«Двоечники и троечники, которым разрешили совершать ошибки». Уральский врач и юрист — о том, что губит медицину в России

С этого года врачей в России больше не могут осудить по самому тяжелому для них обвинению — теперь у 238-й статьи Уголовного кодекса (умышленное преступление, предоставление небезопасных услуг, которые привели к тяжким последствиям, гибели или тяжкому вреду здоровью) появилось примечание: «Не распространяется на случаи оказания медицинским работником медицинской помощи». До этого для них были предусмотрены жесткие наказания, в том числе реальное лишение свободы.

Рассуждения о том, что статью 238 для врачей надо отменить, шли давно, но дальше разговоров не заходило. В итоге закон изменили неожиданно быстро. Это произошло после резонансной истории в Липецке, когда детского хирурга, обвиненного в смерти ребенка, приговорили к трем годам колонии. Медицинское сообщество тогда возмутилось — шокировало еще и то, что у врача дома остался четырехмесячный ребенок, которого должны были передать опеке. На фоне этого случая буквально за один день в Госдуме прошли чтения, и поправки утвердили.

Один из авторов изменений, первый заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев, кстати, по профессии врач-хирург. Приведем его речь, опубликованную в СМИ: «Из профессии уходят опытные специалисты, а молодежь опасается идти в сферу здравоохранения, поскольку постоянный стресс и правовая неопределенность — не лучшие помощники в работе, стрессогенность которой и без того слишком высока. Быть врачом — всегда риск. Особенно для специалистов, которые находятся на передовой медицины: хирургов, анестезиологов, акушеров. Они спасают жизни каждый день, сталкиваются с самыми сложными ситуациями, оказывают экстренную, плановую, высокотехнологичную помощь. Именно помощь, а не услуги! И новый законопроект позволит медикам, что называется, дышать чуть легче». Депутат также заверил, что качество медицинской помощи от этого не пострадает.

Мы поговорили с юристом Вадимом Каратаевым о том, будут ли врачи лучше работать в новых условиях, когда «дышать стало легче». А еще о том, что губит медицину в стране и как с этим бороться.

Наш собеседник специализируется на делах о врачебных ошибках, отстаивает интересы пациентов. Он вел немало громких дел, один или с командой, например о смерти молодой мамы в роддоме Нижних Серег и гибели кардиолога в больнице Нижнего Тагила, которому коллега ввел смертельное лекарство.

Вадим и сам врач — реаниматолог, поэтому он может взглянуть на ситуацию с обеих сторон.

Разговор мы начали с новости о декриминализации 238-й статьи для врачей.

— С одной стороны, я ни за, ни против. Для меня ничего не поменялось, были лишь попытки привлечь подозреваемых по этой статье или переквалифицировать (со 109-й — причинение смерти по неосторожности. — Прим. ред.), но ни одна не увенчалась успехом.

Вот лишь два примера. При операции пациентке перелили иногруппную, несовместимую кровь. Хирург не сделал нужных проб, и женщина погибла от гемолитического шока. Еще один случай: платная хирургическая операция на щитовидной железе. Удаление новообразования, опухоль оказалась злокачественной, но удалена не полностью, также поврежден гортанный нерв.

По обеим историям были возбуждены уголовные дела. В случае с хирургом уголовное дело по статье 109 дошло до суда, но приговора не было, прошли сроки давности — они составляют два года, а гражданский процесс мы выиграли, суд обязал больницу выплатить родным компенсацию. Во втором случае также пациентка выиграла гражданский иск, но довести эти уголовные дела до суда по статье 238 (у нее срок давности — десять лет. — Прим. ред.) не получилось. Хотя, на мой взгляд, все основания были. Вообще это трудная статья, сложно доказать умысел, но сам факт понимания, что ее можно применить, дорогого стоил.

— В Липецке вот применили, да так, что медики вздрогнули. Врач, мать грудного ребенка, никакой отсрочки (в данный момент хирурга освободили из СИЗО, сменив меру пресечения).

— Да, история ужасная, приговор жесткий. Но не кажется ли вам, медики и юристы, что проблема тут решается улучшением качества работы следователей? Чтобы не было такого: в стремлении отчитаться перед начальством любой ценой довести дело до обвинения и приговора. Когда несколько государственных экспертов в липецком деле не находят прямой связи, а лишь косвенную, следствием назначается третья экспертиза в частной компании, и на ее основе — обвинительный приговор.

Но в случае врачей вместе с водой выплеснули ребенка. Может, тогда вообще 238-ю отменить? Чем профессия врача сакральнее, полезнее другой? Можно строителей также освободить от ответственности по этой статье. Я сам врач, но не защищаю в данном случае свою профессию. Это мой выбор, я несу ответственность. Но почему-то когда в одном месте, в Липецке, «перегнули палку», то решили вообще всех врачей освободить от ответственности по этой статье.

— По ней наказание жестче, реальные сроки. Вы это поддерживаете?

— Нет, категорически против. Никогда не было такой страсти: засадить. В данном случае к 238-й статье можно было сделать примечание, отредактировать — по отношению к врачам запрещено назначать наказание, связанное с реальным лишением свободы.

Что касается дополнительного наказания в виде временного запрета на профессиональную деятельность — это, по-моему, абсурдно и только усугубляют проблему, вместо того чтобы, наоборот, отправлять на курсы повышения квалификации. Хочешь продолжать работать — вот программа, проходишь переподготовку по своей специальности и сдаешь полноценный экзамен.

Сдашь экзамен — вернешься в специальность. На мой взгляд, реакцией государства на врачебную ошибку должно быть не желание отправить врача за решетку или отнять право на работу в профессии. Реакция должна быть в повышении требований к его образованию.

В основном причины врачебных ошибок — в низкой квалификации врачей, а реакция «сейчас вас на нары» была неадекватной. Инструменты должны быть в основном гражданско-правовыми, медицинское сообщество таким образом само себя регулирует.

—  Ошибка может стоить пациенту жизни. Смысл наказания — не только в исправлении, но и в восстановлении социальной справедливости. В данном случае — для тех, кто потерял близкого. А тут отправили виновного на курсы — и всё? Это справедливо по отношению к потерпевшим?

— Есть уголовные наказания, не связанные с лишением свободы. Есть штрафы. Есть ограничение свободы — это серьезное наказание, стресс сильный. Но не в камеру. Не нужно врача смешивать с уголовщиной. Это другой слой общества, не «синие» (уголовники. — Прим. ред.). Что касается потерпевших, я — за решение в рамках гражданско-правовых отношений. Это выигранные многомиллионные иски. Эти миллионы платит медучреждение.

Кстати, в случае проигрыша при доказанном уголовном деле медучреждение может предъявить регрессный иск врачу. Другое дело, что этого всё-таки не делают. Но главное тут — обратная связь. Если в больнице во враче заинтересованы, если видят, что человек переживает, осознает, дайте ему возможность доказать, повысить профессиональный уровень. Если нет, то надо расставаться с таким сотрудником.

—  Авторы поправок считают, что декриминализация поднимет престиж профессии, напряженность снизится, и врачи смогут спокойно работать.

— То есть исходя из этой логики сейчас мы получим скачок качества медицинской помощи? Престиж профессии поднимется, и абитуриенты побегут в медвузы? Это чушь. Не могу представить 17-летнего абитуриента, который мнется: пошел бы в медицину, да 238-я статья не дает. Не было такого.

Смелость поступков врача ничем не была ограничена, кроме пределов его профессиональных возможностей. Врач будет действовать так, как его обязывают клинические рекомендации, они — критерий оценки качества его работы.

Согласен в том, что сняты психологические зажимы, но не с блестящих врачей, а с посредственных, с тех, кто что с 238-й, что без нее совершают ошибки. Это двоечники и троечники, которым разрешили быть такими, совершать ошибки. Скорее всего, кто-то из них лишний в профессии, кому-то просто необходимо повышать свой уровень. А тут просто взяли и отменили статью.

— Но ведь, даже если судить по вашей юридической практике, бывает, ошибаются и высококлассные специалисты. Не будем называть конкретных фамилий, но это, как вы сами признаете, профессионалы, которые спасли сотни жизней.

— Да, и это для меня самые неприятные дела. Ты идешь в суд, и перед тобой такой специалист, у него заслуженный авторитет. Есть такие простенькие поговорки: и на старуху бывает проруха, раз в год и палка стреляет. Как раз про эти случаи. Но это, на мой взгляд, обратная сторона медали: самоуверенность.

Опыт, талант и знание для кого-то оборачиваются излишним самомнением: «Я никогда не ошибаюсь». Тут, конечно, психологические причины, а не образование. И я не согласен с теми, кто говорит, что человек — не машина, всё не просчитать.

— А разве это не так? Вы сами реаниматолог. Вот пример реального уголовного дела: повреждение пищевода при интубации, это повлекло тяжкий вред здоровью. Помощь была экстренной, просто врач, спасая, не успел просчитать все риски.

— Случай, который вы привели, — это нарушение мануальных навыков, пример невладения ими, и за это нужно нести ответственность. Есть методы предоперационной оценки трудной интубации, в том числе при экстренной помощи. Нужно смотреть, проводилась ли оценка. Понятно, что риск высокий, но есть приемы, позволяющие его минимизировать.

Человек — не машина, но это не означает, что клинические рекомендации неприменимы. Рекомендации пишут специалисты высокого уровня для своих коллег, они соответствуют мировым стандартам, постоянно меняются — медицина развивается. Я сейчас сам готовлюсь по ним к квалификационным экзаменам, будучи врачом. Это литература не скучная, а максимально ориентированная на практическую деятельность. И то, что человек — не машина, давно уже учтено авторами рекомендаций. Они очень гибкие.

Мы находим именно дефекты оказания медицинской помощи, потому что есть осложнения как следствие реализованного риска, а есть осложнения из-за неправильных действий, дефектов.

При этом врачи не боги, нельзя гарантировать, что, попадая в больницу, человек точно выйдет оттуда живым и здоровым. Это большое заблуждение тех, кто постоянно недоволен врачами. Смертельный исход является одним из теоретически возможных исходов заболевания, и смертность при панкреонекрозе всё-таки достоверно выше, чем при гриппе.

— Что бы вы ответили на возмущенные комментарии в соцсетях от пациентского сообщества: мол, врачам разрешили безнаказанно совершать ошибки, никакой серьезной ответственности и контроля не будет?

— По сути, эта 238-я статья и раньше не работала. Дел, доведенных до приговора, очень мало. Контроль качества был и остается: и ведомственный (Минздрав), и вневедомственный (правоохранительные органы, прокуратура, страховые компании).

Качество контроля — отдельный вопрос, но он есть. Кроме того, восстановление нарушенного права через суд никто не отменял. Повторю: проблема врачебных ошибок — не в отсутствии контроля, а в низком качестве образования и плохой обратной связи с деятельностью практикующего врача.

Когда нет ответственности перед собой и пациентом, нет понимания, что перед тобой живой человек. Всё это достигается годами правильного образования. На тех же судах я сравниваю врачей возраста 40+ и 30+. Отличие поразительное. Вроде более молодые должны быть умнее: им повезло, они сразу знакомятся с современными медицинскими знаниями, у них больше энергии, запала. Они должны делать рывок.

Понятно, что есть очень приятные исключения, но в целом смотреть на некоторых врачей-выпускников очень тяжело. Это мнение не только мое, но и преподавателей медвуза. Они знают уровень студентов, которые по несколько раз еле-еле сдают текущие зачеты на базовых кафедрах, не умеют системно мыслить. 

— У преподавателей есть ответ, почему студенты изменились?

— Нет. Но такое ощущение, что не те люди приходят на эти знания, притом что сейчас требования к врачам объективно выше. Вот что должно беспокоить: тех ли людей учим, правильно ли с них спрашиваем, не жалеем ли мы их, пропускающих лекции, вытягивая тройки, не думая о том, что будет, когда они наденут белый халат.

Они же ведь платят за обучение — как не пожалеть, вместо того чтобы отчислить? На мой взгляд, в сфере образования врачей нужны жесткие меры. Результаты этого будут через много лет, но они действенные. А отмена 238-й статьи — популистская мера. Радость врачей я понимаю, это острая реакция, но это не решает проблему вообще.

Мы также публиковали интервью с юристом, как действовать пациентам, если помощь оказывается некачественно.