О раке на поздних стадиях, новых препаратах и кадровом кризисе: интервью с главврачом Свердловского онкоцентра

Рак — самое страшное заболевание, в структуре смертности россиян онкология занимает второе место. Мы поговорили с главным врачом Свердловского онкоцентра Владимиром Елишевым о том, что в нашем регионе делается для спасения свердловчан. Почему несколько лет назад возникли перебои с лекарствами, из-за чего из клиники уходят врачи и как COVID-19 повлиял на пациентов с онкодиагнозом.

— Люди рассказывают нам, что месяцами ждут обследований. Но ведь это болезнь, которая не терпит ожиданий.

— В прошлом году были проблемы с перепрофилированием медучреждений в ковидные госпитали, это ограничивало доступность помощи для пациентов. Также у нас выявлялись очаги COVID-19, мы закрывали отделения и выполняли необходимые эпидемиологические мероприятия. Тогда нам приходилось прерывать лечение на какое-то время. Это тоже не способствовало уменьшению сроков ожидания помощи, где-то они увеличивались, но, в любом случае, по итогу прошлого года мы смогли оказать необходимую помощь, которую пациенты ожидали.

Бывают случаи, когда мы не можем начать специализированное лечение из-за наличия декомпенсированных состояний (нарушение работы определенного органа или группы органов. — Прим. ред.) и сопутствующих патологий. Большая часть наших пациентов — люди возрастные, а специализированное онкологическое лечение — не физиотерапия, оно обладает высокой нагрузкой для организма. Поэтому иногда лечение откладывается из-за того, что человеку нужно пролечить хроническую болезнь, стабилизировать состояние.

— Но ведь зачастую бывает так, что очереди именно из-за большого потока пациентов. С 2019 года проходит модернизация онкопомощи в стране и в нашем регионе, помогло ли это уменьшить очереди? Есть сравнительные данные?

— Новые технологии и оборудование используются достаточно широко, в частности в центре лучевой терапии. На прохождение лучевой терапии никаких очередей нет. В прошлом году вопросы ожидания помощи и госпитализации были актуальны из-за противоэпидемических мер.

Если такие вопросы возникают и вы их получаете, доводите до нас эти обращения, мы ответим на каждое. Только просьба к пациентам и их родным: указывайте фамилию, имя, отчество пациента и телефон для обратной связи. В прошлом году мы наладили вопрос с телемедицинскими консультациями, на которых районный лечащий врач может посоветоваться с нашим специалистом. У нас работает кол-центр и оргметодотдел, сотрудники напоминают пациентам о приеме, уточняют, прошли ли они лечение по месту жительства. Если ваши читатели не решили какой-то вопрос с кол-центром, то они могут также обратиться в редакцию E1.RU с конкретными данными, а вы по возможности передадите их нам.

— Притом что у нас есть очереди, недавно появлялась информация, что в онкоцентре лечат и иностранцев, в 2020 году — около 150 человек... Это вызывает непонимание у свердловчан.

— Большая часть иностранцев — это жители других государств, которые по воле судьбы оказались здесь, в нашем городе. Медицинскую помощь мы оказываем всем, в том числе иностранцам, но могу уверить, что она не оказывается в ущерб жителям нашей области. В первую очередь мы работаем с обеспечением медицинской помощи нашей области, и никаких «противовесов» здесь нет.

— Пишет читательница: «Легче предупредить, чем лечить, почему в программу диспансеризации не включить онкомаркеры? Выявление происходит только на поздних стадиях».

— Определенный перечень онкомаркеров входит в диспансеризацию, тот же самый анализ ПСА у мужчин. В электронную диспансеризацию входят онкологические скрининги, поэтому онкомаркеры — один из видов лабораторной диагностики. Но на их основании онкологический диагноз не выставляется. Большая часть онкологических маркеров нужны для оценки эффективности лечения при контроле онкологических пациентов. В первичной диагностике они не являются диагностическими методами.

— А что является? УЗИ, методы, которые мы называли ранее?

— УЗИ, методы, связанные с визуализацией, — лучевая диагностика, та же самая низкодозовая компьютерная томография, проведение ультразвукового исследования, эндоскопических исследований.

— На протяжении года плановой помощи и диспансеризации практически не было. Как это повлияло на выявляемость онкологии, на количество запущенных стадий? Есть ли первые подсчеты, на сколько увеличилась обращаемость и выявляемость?

— Если брать 2020 год, на первом месте среди причин смерти остаются сердечно-сосудистые заболевания, онкология так и осталась на втором месте. В отличие от сердечно-сосудистых заболеваний, где важна экстренная помощь (как в случае с инфарктами), онкология имеет более отсроченный эффект развития. Онкология не развивается за минуты, у нее более длительный процесс развития. Точно так же и оценка эффективности лечения онкологических заболеваний не проходит быстро. С 2019 года запустилась федеральная программа борьбы с онкозаболеваниями, специализированная помощь стала доступнее.

У нас увеличилось количество пациентов онкологического профиля, которые состоят на диспансерном учете 5 лет и более, то есть увеличилась выживаемость.

Если мы не будем обращаться к врачам по месту жительства, то мы имеем риск получить большее количество запущенных форм онкологических заболеваний. Чем быстрее мы возобновим профилактическую деятельность, диспансеризацию, тем меньше негативных последствий будет. А выявляемость у нас и должна увеличиваться, но именно рака на ранних стадиях.

— А что касается выявления на поздних стадиях, произошли какие-то изменения за год пандемии?

— Общая структура осталась примерно такой же, процент впервые выявленных пациентов с 3–4-й стадией сопоставим с позапрошлым годом. Он и так большой, его нужно уменьшать. Когда мы имеем дело с человеком, у которого уже что-то болит, появляется риск необходимости оказания самой неотложной помощи хирургов, поэтому эти ситуации надо предотвращать.

— Ваш прогноз: у нас станет больше поздних стадий из-за того, что мы не получали помощь, не проходили профосмотры и диспансеризацию?

— Их станет больше, если у нас будут продлеваться значительные ограничения в работе медицинских учреждений на длительные периоды. Нужно каждому человеку внимательно относиться к своему здоровью. Предотвращать какие-то серьезные заболевания самостоятельно.

— Медики рассказывают, что сейчас поликлиники еще больше перегружены, люди долго не могли попасть на приемы, и сейчас действует отложенный спрос. Как быть, если у тебя что-то болит, что-то настораживает, а ты не можешь попасть к узкому специалисту?

— Мы не должны настраиваться на какие-то негативные последствия, неразрешимых проблем нет. Если мы не можем попасть в поликлинику по месту жительства, давайте найдем другую поликлинику. Мы не можем решить какой-то вопрос, связанный с конкретной работой врача или какого-то кабинета в определенном медицинском учреждении, — давайте найдем другое учреждение. Но на сегодняшний день какой-то тотальной катастрофы нет. Пациентам не надо слушать, что кто-то не может обратиться, и бояться.

— Тут вопрос и кадрового дефицита. Этот вопрос стоит по всей стране, я думаю, онкоцентр не стал исключением. Как у вас с этим обстоят дела?

— У нас, наоборот, увеличилось количество сотрудников, это связано с расширением деятельности. Взять ту же поликлинику, диагностическую службу. В 2020 году, видя рост количества обращений, мы работали по субботам. Количество сотрудников увеличилось по всем направлениям: это и диагностическая служба, и вопросы, связанные с хирургической помощью, и открывшиеся новые отделения, и средний медперсонал. Нам необходимы и дополнительные сотрудники, потому что мы планируем увеличивать спектр и объемы помощи.

В прошлом году мы приняли на работу в онкодиспансер в Екатеринбурге 67 врачей. Покинули коллектив 13 докторов, из них двое вышли на пенсию, двое умерли, остальные сменили место работы по семейным обстоятельствам, в том числе в связи с переездом в другой город. Всего в онкодиспансере в Екатеринбурге работают 1211 человек. И мы по-прежнему готовы принимать на работу медиков.

— Люди часто пишут, что атмосфера в онкоцентре «гнетущая», что внутри тяжело находиться. Конечно, это зависит и от их морального состояния, но, может, в планах есть ремонт, яркие краски? Также нередко говорят о грубости медиков...

— Мы уделяем внимание интерьеру и тоже хотим исключить мрачные тона. В радиологическом блок-корпусе ремонт уже сделали, добавили оранжевый и бирюзовый цвета, поставили диваны в коридоре. Регистратуру мы тоже отремонтировали в 2019 году, поменяли формат ее работы. Если вы были в онкоцентре лет 5 назад, наверняка заметили, что ситуация меняется. Вопросы, связанные с психологическим состоянием, мы тоже стараемся решать.

Вопросы создания доброжелательных взаимоотношений сегодня мы ставим на первое место. Эту ответственность с медперсонала никто не снимает. Мы активно сотрудничаем с пациентскими организациями — это те люди, которые сами прошли через онкологию, они понимают ситуацию изнутри. Они могут не только подсказать, но и поддержать пациентов. Негативные мысли сказываются на эффективности лечения, и мы стараемся их минимизировать у наших пациентов.

— Какие еще есть планы по ремонту в онкоцентре?

— В этом году мы планируем отремонтировать поликлинику, будем использовать ту же цветовую гамму, что и в регистратуре. Мы надеемся, что цвета, которые мы подобрали, будут действовать на состояние пациентов позитивно. Сейчас переделываем фасадную часть, чтобы она была в светлых тонах.

— Есть ли в онкоцентре бесплатный прием психолога для пациентов?

— Да, конечно. В онкодиспансере работают два психолога, запись на консультацию по телефону 356-16-69 (пн. – пт. с 08:00 до 16:00). Есть психолог в отделении выездной паллиативной службы, он помогает самым сложным пациентам и их родственникам, телефон +7 922 13-97-319 (пн. – пт. с 08:00 до 15:40).

— Сообщение от читателя: «Когда онкоцентр начнет закупать и выдавать льготное лекарство, а именно «Ломустин»? Он стоит в перечне для онкобольных, но его нет уже больше года. Мы вынуждены сами закупать лекарство в Германии».

— С 2019 года «Ломустин» не завозит в Российскую Федерацию сам производитель. Для лечения применяют не менее эффективные препараты.

— А что делать пациентам, которым раньше назначили этот препарат?

— Для лечения локализаций, опухолей головного мозга, в которых он используется, в РФ применяются другие лекарства, не менее эффективные. Этот вопрос как раз связан с тем, что, когда мы имеем некую зависимость от иностранного производства, оно может негативно сказываться, и здесь я бы посоветовал, чтобы со своими врачами-онкологами эта ситуация была разрешена. Если необходимо, я готов подключиться к этой ситуации, но я бы не советовал ориентироваться на импортный препарат, все-таки стоит подобрать хорошую альтернативу из перечня препаратов, которыми обеспечиваются клиники нашей страны. Этот вариант будет лучше.

— Если импортный препарат заменили недавно, недоверие пациентов можно понять. То есть если появились, например, замены не так давно, то люди не доверяют ей. А врач обязан сказать: «Вам поможет отечественная альтернатива», даже если понимает, что нет...

— Ситуация с онкологией состоит на принципе коллегиальности. И список необходимых методов обследования и видов лечения определяется консилиумом, то есть совместным решением специалистов-онкологов. Одни могут заниматься лекарственной терапией, другие — хирургическим профилем, третьи — лучевой терапией, и они совместно решают в каждом случае что лучше будет для пациента.

— Читательница написала только про один препарат, а насколько массово мы столкнулись с этой проблемой? Сколько импортных лекарств заменили отечественными, как это решается?

— Развитие отечественной фармацевтики и производства препаратов только положительно сказалось на обеспечении противоопухолевого лечения. Как импортные производители будут завозить свои препараты, если здесь у нас производятся те же препараты, имеющие более низкую стоимость, тут как раз играют роль ценовые предложения. Я оцениваю это как положительный фактор.

— Но ведь может и в обратную сторону работать, возможно ли, что где-то выбирается препарат дешевле, но и с меньшей эффективностью?

— Еще раз повторюсь, всё лечение онкологии основано на исполнении клинических рекомендаций и стандартов, где прописаны и указаны те действующие препараты и составы, которые должны применяться. И говорить о том, что закупаются более дешевые и менее эффективные, необъективно. Закупается то, что необходимо для лечения.

— Что в онкоцентре изменилось с 2018 года, когда запустился федеральный проект?

— Для Свердловского онкодиспансера этот проект стал основным источником по модернизации и внедрению новых технологий. Под фразой «новые технологии» не содержатся какие-то отдельные единичные случаи, мы ориентируемся на массовое использование, на максимально возможный охват пациентов. Данная программа рассчитана до 2024 года включительно, новые технологии приводят к новым организационным изменениям, открываются новые отделения, новые функциональные объединения.

— Что у нас открылось с момента старта проекта и что еще планируется открыть до 2024 года?

— С 2018 года открылись референсные центры лучевой и морфологической диагностики, Центр лучевой терапии, отделение инвазивной диагностики, центр онкодерматологии. К концу 2023 года мы планируем реализовать проект по ядерной медицине. Центр лучевой терапии — как раз часть развития этого проекта.

Планируется модернизировать и нашу амбулаторно-поликлиническую службу, ввести электронное расписание по всем консультативным кабинетам. Это позволит сократить время ожидания и избежать живой очереди.

— Как изменилось лекарственное обеспечение после старта федерального проекта по борьбе с онкозаболеваниями?

— 20 лет назад 80% препаратов в онкологии были импортного производства. Было много вопросов о качестве препаратов, всегда был риск того, что в онкоцентры попадут контрафактные препараты. Сегодня в вопросах лекарственного обеспечения противоопухолевыми препаратами Россия добилась своей состоятельности и независимости.

Почти 90% препаратов сейчас имеют локализованное производство на территории России. Все эти препараты выпускаются согласно необходимым стандартам качества, подвергаются лекарственному контролю. Мы понимаем, что фармацевтический рынок очень конкурентен, и я всегда настороженно отношусь к таким сравнительным анализам, что отечественное хуже, а импортное лучше.

Мы общаемся на форумах с зарубежными и отечественными коллегами, работа онкослужбы в стране стала более структурированной, теперь она больше напоминает службу, потому что мы работаем согласно общепринятым клиническим стандартам и рекомендациям, и какой-то «вольности» стало меньше. Поэтому то, что обеспечение лекарственными препаратами больше основано на отечественных препаратах, — это большой плюс.

Доступность по обеспечению лекарствами противоопухольной терапии получила большой скачок на рубеже 2018–2019 годов. Вся онкологическая служба с 2019 года перешла на работу по клиническим стандартам, а список государственных препаратов, который стал доступен в рамках полиса обязательного медицинского страхования, колоссально расширился, до 50 наименований современных противоопухолевых препаратов, химия, на основе которой происходит химиотерапевтическое лечение, новые таргетные препараты.

— А это что за препараты?

— «Таргет» — это мишень. И если в отношении общепринятой химиотерапии про препараты можно сказать, что мы стреляем «из пушки по воробьям», то принцип таргетной терапии и иммунотерапии основаны на точечном воздействии на клетки рака и рецепторы опухолевой клетки.

Таким образом негативные последствия сводятся к минимуму, в отличие от химиотерапии, где применяются, можно сказать, яды. Добиваясь уничтожения опухолевой ткани, эти препараты оказывают негативное воздействие и на функционал самого организма. Этого не избежать. Потому что онкологические заболевания относятся к смертельным, и мы пока не имеем точного понимания причин происхождения злокачественных новообразований и не имеем пока еще абсолютно гарантированных методов лечения.

— А что касается лекарств, были перебои? А сейчас бывают? Нам приходили вопросы еще до интервью, что не хватало препаратов для химиотерапии.

— До 2019 года вопросы обеспечения лекарственными препаратами зависели от наличия этих препаратов на складах поставщиков, дистрибьюторов, наличия их на производственных складах у производителей. 2019 год был стартовым, но в то же время переходным — мы перешли на работу в рамках клинических стандартов, стал понятен необходимый набор медикаментов и в номенклатуре, и в количестве, которые необходимы для обеспечения всего процесса лечения каждого конкретного пациента. Сбои при поставке или выпуске препаратов в 2019 году случались, но они носили какой-то временный характер и решались на государственном уровне. Только единичные случаи. Как раз 2019 год позволил фармацевтическим предприятиям нашей страны наладить производственные линии.

— В рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» при закупке оборудования уже несколько лет выигрывают одни и те же поставщики, например Хайнеманн, Гелпик. Как онкоцентр выбирает поставщиков?

— На самом деле, поставщиков гораздо больше, и перечень оборудования тоже большой. Все эти конкурсы проводятся с соблюдением всех необходимых законодательных требований: проходят через аукционные процедуры, через формирования начально-максимальной цены контракта, где изучается опыт реализованных контрактов и коммерческие предложения от производителя.

Конкурсная документация всегда предусматривает альтернативность, возможность конкуренции, которую мы должны соблюдать. Компании, которые вы назвали, имеют опыт, ведь сама по себе поставка тяжелой техники — это узкая специфика. И компании, которые занимаются поставками так называемой тяжелой техники, возьмем там магнитно-резонансный томограф, оборудование класса «компьютерный томограф», должны соответствовать определенным лицензионным требованиям.

Они должны иметь как минимум дистрибьюторские отношения с производителями, возможности организации всей необходимой логистики, транспортировки, хранения, а это склады, автотранспорт. Также в штате должны быть специалисты со знанием медицинской техники и оборудования. Так что я не думаю, что компании, которые, условно, занимаются поставкой пищевых продуктов, смогут с легкостью участвовать в конкурсе на поставку медицинской техники.

— То есть конкурсантов не очень много?

— Во-первых, мы в любом случае, когда готовим конкурсную документацию на аукционную, делаем запросы, обращаясь к производителям медицинского оборудования, а дальше уже на конкурс выходят те компании, которые соизмеряют свои силы и возможности, потому что ответственность за реализацию государственных контрактов — это федеральный закон, федеральные средства. Они не предусматривают никакого авансирования, все оплаты контрактов идут по факту реализации, поэтому это большая ответственность в проведении этой работы.

— Если в технике что-то будет не так, то за контракт не заплатят?

— Конечно. Плюс ко всему предусмотрены достаточно жесткие требования при неисполнении или просрочке обязательств. Компании, которые вступают в эти проекты, сами вынуждены вкладываться и быть уверенными в результате. Потому что риски большие, надо не просто отдать должное таким компаниям, которые трудятся на медицинском рынке. Во время пандемии возникли сложности с логистикой. Но мы реализовали федеральную программу, весь перечень оборудования у нас был реализован, своевременно были подготовлены помещения, всю медицинскую технику мы получили и запустили в эксплуатацию.

— В 2019 году была скандальная история с тем, что в онкоцентр поставляли лекарства дороже почти на 60%, чем в другие медучреждения. Были ли вы в курсе, что вам продают лекарства по завышенной цене?

— Это невозможно реализовать, даже если захотеть, потому что проведение любых аукционов основано на формировании начально-максимальной цены контрактов. А формируется она с помощью реестра реализованных контрактов по всей стране, там есть все данные. Кроме того, в формировании этой цены принимают участие коммерческие предложения от производителей. Не от одного даже, а от нескольких. Если в данном реестре по всей стране присутствуют реализованные контракты с меньшей стоимостью, мне даже сложно представить, какое государственное учреждение возьмет на себя такую ответственность и так задерет стоимость.

Тем более закупочные процедуры проводятся на открытых электронных площадках, там могут участвовать все, кто захочет и сможет реализовывать. Допустим, те же госконтракты по поставкам лекарственных средств точно так же не имеют авансирования. И оплата происходит по факту исполнения: поставили лекарственные препараты — получите деньги. И чтобы организовать эту процедуру, любые региональные дилерские сети, аптечные и фармацевтические, должны иметь контрактные взаимоотношения с производителями, все те же возможности по логистике, уровень квалификации. Потому что при поставке лекарственных средств может быть предусмотрено соблюдение каких-то температурных режимов, и они должны соблюдаться, иначе при приемке этого препарата могут возникнуть проблемы.

Каждый флакон проверяется, эта процедура находится под контролем соответствующего комитета по надзору за лекарственными средствами. Мне попадались публикации про историю с Серебрянниковым, но, насколько я понимаю, эта ситуация рассматривается ФАС. Посмотрим, как решатся эти процедуры. Со стороны нашего учреждения никакие нарушения не допускаются.

Врач-терапевт назвал анализы, которые нужно сдавать каждый год. Почитайте, какие анализы свердловчане могут сдать бесплатно.

Ранее главврач свердловского онкоцентра впервые прокомментировал громкие увольнения ведущих сотрудников. Мы подробно писали о громких увольнениях. А бывший врач онкодиспансера откровенно рассказывал о причинах своего ухода. Главврач тогда ответил на каждую из претензий, прочитайте здесь.

А еще главный врач Свердловского онкоцентра Владимир Елишев ответил на вопросы, которые ранее задали наши читатели, почитайте 11 ответов на вопросы читателей E1.RU.