«Приезжали обездвиженные абсолютно»: врач рассказала, как предупредить и распознать инсульт у ребенка

Около 250 детей в Свердловской области наблюдаются у врачей после перенесенных инсультов. Внезапные судороги, паралич, головная боль или резкая потеря зрения — у детей те же симптомы, что у взрослых. И то же "окно возможностей", когда маленького пациента можно спасти. А вот причин для инсульта может быть в разы больше.

О проблеме детских инсультов мы поговорили с доктором медицинских наук, доцентом Уральского государственного медицинского университета, консультантом стационара и амбулатории детской городской клинической больницы № 9, детским неврологом Ольгой Львовой.

— Ольга Александровна, наверное, надо пояснить, что такое инсульт.

— Определение инсульта дано Всемирной организацией здравоохранения в 1980 году и с тех пор кардинально не изменилось. Этим определением пользуются и детские врачи, и взрослые. То есть мы действуем по тем же критериям. Хотя, конечно, эта проблема встречается у детей с «исчезающей редкостью», это очень редкая история и в мире в целом, и в России в частности. То есть 2–3 случая (в некоторых странах 5) на 100 тысяч детской популяции в год.

— Сколько таких детей в Свердловской области?

— Мы начали заниматься этой проблематикой в 2006 году. Все дети, которые перенесли инсульт за эти 14 лет, по крайней мере, как мы полагаем, 99% из них, находятся в нашей базе данных. И у нас сейчас около 250 детей в Екатеринбурге и Свердловской области наблюдаются с этой проблемой.

— Больше младенцев, малышей, подростков?

— Возраст — очень интересный момент. Даже от «минус дней», потому что есть такое понятие как внутриутробно случившийся инсульт. И такие случаи у нас есть, примерно 12–15 человек. Инсульт случается внутриутробно, а подтверждается после факта рождения. Поэтому возраст от 0 и до 18 лет, когда заканчивается детский возраст. Все, что до 17 лет 11 месяцев 29 дней 23 часов 59 минут, — это к нам, в детскую службу. Но из общего количества больше все-таки детей в возрасте до трех лет. Когда случается инсульт у ребенка, то он попадает в строго фиксированный алгоритм обследования, ведения, лечения и сопровождения вплоть до 18 лет. Когда человеку исполняется 18, мы передаем все документы во взрослую службу, но все равно консультируем, помогаем коллегам еще лет до 25 пациента.

— От теории к практике. Что должно родителей натолкнуть на мысль об инсульте?

— В остром периоде, до проведения МРТ или КТ головного мозга, инсульт не смогут распознать ни родители, ни врачи скорой помощи, только заподозрить. Они увидят внезапно развившиеся судороги, или внезапный паралич, то есть обездвиженность конечностей, или выраженную головную боль, или потерю зрения — в общем утрату какой-то неврологической функции, которая в норме есть у человека.

Диагноз ставится уже в стационаре. Родители могут заподозрить инсульт, если есть семейная история по тромбозам любой локализации. По ранним, нетипичным, не в 80 лет у бабушки, а есть, например, условный дядя, у которого в 45 лет был инфаркт миокарда. Или есть мама, у которой тромбофлебит вен нижних конечностей, неважно, после беременности или из-за избыточного веса.

То есть это нас подводит к тому, что достаточно часто эта проблема связана с наследственной предрасположенностью к тромбозам, которая обнаруживается в семейной истории, если мы начинаем ее подробно изучать. Вот это может насторожить родителей. И в случае если все, что произошло с ребенком, не имеет очевидной причины — он не травмировался, нет температуры, нет инфекционного фона, то есть не от этого и не от этого… Метод исключения плюс есть семейная история внезапных смертей от тромбозов, инфарктов, инсультов любой локализации.

— Что можно и нужно сделать до приезда скорой помощи?

— Четко засекать время, во сколько что случилось. Потому что обычно такие реакции: «Это был кошмар, это длилось, наверное, час!». Начинаем разбираться — прошло 5 минут. Хронометраж будет иметь очень важное значение. Во сколько началось, как долго продолжалось, что за чем проявлялось. Может быть «последовательно утеря речи, потом ослабла рука, потом нога» — для нас это будет иметь значение. Или «был припадок, длился 3 минуты, вышел сам из него, спросил, что случилось, при этом говорил нечетко и заметили, что рука обездвижена». Вспомнить все, что было вокруг этого события, собрать все факты. И машина скорой приезжает к таким пациентам очень быстро. Взрослые должны попасть в отделение очень быстро, так как у них есть технология тромболизиса, когда внутривенно тромб можно растворить. Так называемое «окно возможностей» — 3,5–4 часа. Для детей тоже есть этот препарат, и в определенном возрасте, с 16 до 18 лет, мы можем его применять. Поэтому скорая прекрасно понимает, что нужно моментально довезти ребенка до специализированного места, где можно провести КТ или МРТ мозга, подтвердить диагноз и оказать помощь.

— После инсульта человеку всегда с этим жить? Нельзя вылечить и забыть?

— В головном мозге навсегда останется условно «рубец», как на коже. То есть и в 80 лет можно будет сказать: вы, наверное, когда-то перенесли инсульт. Это как шрам от аппендицита — характерные изменения в определенной области. Факторы риска многие не корректируются: к примеру, генетику, особенности строения сосудов мы исправить не сможем. Поэтому мы настраиваем родителей, когда прощаемся по достижении детьми 18 лет, что жить в постоянном напряжении не стоит.

Не надо выбирать специальность геологоразведки, работу в горячем цеху, работу на ногах. Все, что предрасполагает к тромбозам: перепады температуры, обезвоживание, стоячая работа. Это первое. Во-вторых, надо правильно выбрать спорт. Не надо стремиться в спорт олимпийских достижений. Есть дети, которые к нам попадают, они уже выдающиеся спортсмены, занимаются в школе олимпийского резерва, например, по боксу. Конечно, теперь спорт, связанный с микротравматизацией, а особенно спорт высоких достижений, он для вас закрыт. Поэтому — спорт для себя. Для эластичности сосудов, для того, чтобы не толстеть, чтобы быть в балансе. Мы эти рекомендации выдаем фактически на всю жизнь. И всегда говорим, если в дальнейшем случится травма, госпитализация, длительное обездвиживание, реанимация — вы в группе риска по тромбообразованию, об этом надо помнить и обязательно предупреждать врачей. И если ребенок находится на территории Екатеринбурга и Свердловской области, то врач всегда может нам позвонить. Так уже было много раз — помогаем, консультируем. У нас у всех есть индивидуальные риски, поэтому вот такое персонифицированное сопровождение необходимо.

— Можно ли полностью восстановиться?

— У детей потенциал на выживаемость отличный. Мы знаем таких, которые приезжали обездвиженные абсолютно, даже указательным пальчиком пошевелить ребенок не мог — рука была парализована. Сейчас приходит на прием — разницу справа-слева вижу только я, он пользуется этой рукой, ест, пишет. Учится в школе, с программой справляется, эпилепсии нет, интеллектуальных нарушений нет. У детей потенциал к восстановлению огромный! Родители должны оставаться внимательными к этой проблеме, следовать рекомендациям врачей, выполнять их, следить за сдачей анализов, присылать их, привозить ребенка на осмотры. Мы всегда даем и телефон, и электронную почту отделения, никогда никому в консультации не отказывали.

— Повторные инсульты возможны?

— Статистика показывает, что повторные инсульты могут случиться у каждого пятого ребенка. Если ничего не делать после первого события. Если пролечили, выписали, выдали реабилитационный план и отпустили, а дома ничего не делалось, то вероятность повторного события — 20%. Но сейчас создана система наблюдения — после того как ребенок перенес инсульт, он должен идти по алгоритму контроля всех факторов риска.

У людей в возрасте после 45 лет смотрят всего 3 фактора — артериальную гипертензию, уровень холестерина и нарушение ритма. Если они скорректированы, то этого достаточно, чтобы повторного события не было, так как это основные причины инсульта у взрослых. У нас же считается, что чем моложе человек, тем больше факторов риска для инсульта. И как минимум 70 заболеваний надо исключить, чтобы понять, почему произошел инсульт. И вот когда мы собираем все анализы, смотрим: обычно набирается 5–6 факторов, которые соединяются таким образом, что мозг отреагировал инсультом. А дальше выдаем родителям подробнейшие алгоритмы действий: с какой периодичностью сдавать анализы, как контролировать отдельные показатели, что делать в той или иной ситуации. И примерно раз в полгода или приезжают на контроль, или присылают результаты анализов. Моя электронная почта есть у всех родителей детей, перенесших инсульт. Потому что алгоритм всегда персонализирован, у каждого ребенка свое сочетание факторов. Из этих 70 болезней у каждого пациента находятся свои 5–6, поэтому каждому — свой алгоритм наблюдения.

— Какие сейчас наблюдаются тенденции? Больше становится детских инсультов, меньше?

— Поначалу, когда мы начали заниматься этой проблемой, казалось, что есть ежегодный рост количества случаев. И вот мы с коллегами из Тюмени, из Перми (оттуда много пациентов едут к нам) сделали раскладку по годам, и среднемировые цифры подтвердились — 3–4 случая на 100 тысяч детского населения в год. Впечатление, что детских инсультов стало больше, — это только потому, что выросла распознаваемость. Вообще на первом этапе, когда больные поступают, то можно заподозрить и травму, и инфекцию нервной системы, и эпилепсию, и энцефалит, и рассеянный склероз… Наши специалисты по МРТ и неврологи по неотложке, и коллеги из скорой помощи стали более насторожены. Соответственно, распознаваемость выросла. У нас как минимум всегда один пациент есть в отделении. Или он есть в детском кардиоцентре, или в областной детской больнице, или в ОММ… То есть как минимум одного больного в остром периоде я в каждый текущий момент знаю.

— Как в нашем регионе складывается ситуация с лечением инсультов у детей?

— Глобально ситуация хорошая. Мы в Екатеринбурге и Свердловской области являемся лидерами по лечению этого заболевания. Многие пациенты направляются именно к нам из соседних регионов — Перми, Челябинска, Тюмени. А в Москве, если наши больные едут туда, часто спрашивают: «Из Екатеринбурга? А сюда зачем приехали? У вас все организовано и выполняется как надо». За границей наши рекомендации по лечению и профилактике, как правило, подтверждаются. В Федеральных клинических рекомендациях по оказанию помощи детям с неврологической патологией, которые писались всеми детскими неврологами России, в главе про детские инсульты постоянно пишут: «по опыту Екатеринбурга», «по рекомендациям Свердловской области», «на основании результатов опытов, полученных в Екатеринбурге и Свердловской области»… Мы давно занимаемся этой темой, общаемся с коллегами. И каждый новый случай — это отдельный новый опыт. Мы растем, развиваемся, чтобы помогать.

Инсульты встречаются не только у пожилых людей. Так, 20-летнего уральца врачи буквально вытащили с того света после инсульта. Вот здесь мы рассказывали, какие скрининги помогут предотвратить инсульт. Почитайте также историю Натальи, которая пережила тяжелый инсульт, успешно реабилитировалась, и теперь даже водит машину.