«Не могу дышать!» Пульмонолог объяснила, почему коронавирус напоминает о себе спустя месяц

После успешного выздоровления коронавирус снова может напомнить о себе. Очень многие из наших читателей, которые рассказывали свою историю о том, как лечились от COVID-19, жаловались: во время самой болезни чувствовали себя более-менее нормально, хотя КТ показывала пневмонию. Успешно вылечились, но спустя месяц-два болезнь снова напомнила о себе: одышка, давящее чувство в груди, кашель, першение в горле.

Почему так происходит? Пройдет ли это? Рассказывает кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог, аллерголог-иммунолог, заведующая городским амбулаторно-консультативным отделением аллергологии и иммунологии ЦГКБ № 6 Анна Петухова. Эта больница начала принимать больных с коронавирусом в самый разгар пандемии. Сейчас на базе 6-й больницы работает реабилитационный центр, куда направляют пациентов, переболевших COVID-19. За три месяца работы центр принял более 500 взрослых пациентов. Все эти люди выздоровели, но продолжают наблюдаться у пульмонолога, чтобы восстановиться.

— Знаете, самое главное правило, которое мы четко усвоили за эти месяцы: ковид не играет по правилам. Течение болезни и ее осложнения могут изменяться от пациента к пациенту. Как только позволяешь себе думать, что наконец понял суть, что есть некая стандартная схема, приходит на прием пациент и предыдущие выводы тут же ломаются. Например, я вижу пациента, у которого был диагностирован большой объем поражения легких — 80, 90 процентов. В этом случае мне понятно и объяснимо, почему после выздоровления он жалуется на одышку. Потому что значительный объем легких «выключен» из процесса дыхания. Эта часть легочной ткани функционально неактивна. Выпала из процесса дыхания. Но, понимаете, у нас также очень много пациентов, каждый третий, наверное, у кого объем поражения легких совсем небольшой или у кого пневмония вообще полностью рассосалась. А одышка при этом осталась. Или они жалуются на заложенность в груди, дискомфортное дыхание. При этом органического субстрата, то есть изменения в легких, нет!

— Внешне легкие чистые, почему тогда болезнь снова напоминает о себе?

— Мы выявили для себя три основные причины одышки после перенесенной ковидной пневмонии. Первая причина — это постковидное поражение легочной ткани, собственно говоря, это и есть ковидная пневмония, а точнее, вирусное повреждение легочной ткани. Второй момент — психогенная одышка.

— Психосоматика?

— Да, психосоматическая одышка. И это очень большая часть наших пациентов. Мы всех наших пациентов тестируем по шкале тревоги и депрессии. И я очень редко вижу нормальные показатели. Я, честно говоря, не ожидала, что мы с этим столкнемся. Вот два фактора, почему возникает такая одышка. Основной фактор — социальный: страхи, связанные с возникновением самого заболевания. Люди про это заболевание очень много слышат, знают о неблагоприятных исходах, поэтому боятся. Второй фактор — это в той или иной мере выраженное поражение нервной системы. Кстати, характерная потеря обоняния при COVID — это не что иное, как поражение обонятельного нерва. На сегодняшний день мы знаем, что еще одна мишень для коронавируса — это центральная нервная система и головной мозг в частности. Если говорить простым языком, центр стресса и центр дыхания в головном мозге расположены близко друг от друга. И возбуждение одного центра переходит на другой центр. Так формируется психогенная одышка. Если говорить простыми словами, одышка из головы.

Вчера ко мне на консультацию приходила женщина, у нее в легких все рассосалось, КТ-снимки идеальные. Но прямо на приеме я слышу ее шумное, демонстративное дыхание с глубокими вдохами и периодическим зеванием. Пациентка очень тревожна, она сама измучилась, но не может с этим справиться. Случилась поломка, сбой в технике дыхания.

— А третья причина?

— Декомпенсация хронических заболеваний. Например, пациент и раньше страдал повышенным артериальным давлением. И оно усугубилось после перенесенной коронавирусной инфекции. Коронавирус коварен, он способен поражать не только легкие, но и другие органы и системы организма. Может декомпенсироваться сердечная недостаточность, которая до болезни была в дремлющем (компенсируемом) состоянии. Это проявляется нарастающей одышкой. Более того, данный вирус способен спровоцировать начало новой болезни: поражение сердца — инфаркты, нарушение артериального кровообращения — инсульты, заболевания эндокринной системы — сахарный диабет. Все эти заболевания также могут приводить к появлению одышки у пациента.

— Коронавирус может вызвать сахарный диабет?

— Да. Мы видим такие случаи.

— Почему после бактериальной пневмонии таких последствий обычно нет, она ведь тоже тяжело переносится?

— Коронавирус в несколько раз больше способствует образованию тромбов в мелких сосудах — в сосудах легких, чем, например, обычный вирус гриппа. И есть принципиальная разница между бактериальной и вирусной пневмонией. Вирусную пневмонию даже пневмонией назвать нельзя. Правильно сказать: вирусное повреждение легких. Это повреждение состоит из отека самой ткани и тромбоза. Отек плюс тромбоз. Вирусная пневмония имеет большую скорость распространения по легкому, чем бактериальная. Например, у пациента изначально на КТ при первых симптомах 15–20 процентов поражения, через неделю уже семьдесят. Мы пробуем лечить противовирусными препаратами, но ковид может не поддаваться этому лечению, поэтому очень важно профилактировать и лечить осложнения коронавирусной инфекции. Например, для профилактики тромбозов при ковиде большинству пациентов показаны лекарственные препараты, препятствующие свертыванию крови, — гепарин, например. А теперь скажите, как часто вы слышите, что классическую бактериальную пневмонию лечат гепарином?

Ковид — это не воспаление легочной ткани в классическом его понимании, как бактериальная пневмония, которую можно остановить антибиотиками — и через 14 дней вы здоровы. При этом симптом «матового стекла» («матовое стекло» — это медицинский рентгенологический термин, такой эффект на рентгене дает альвеолярное повреждение легочной ткани, связано с отеком альвеолярной стенки из-за нарушения проницаемости сосудов. — Прим. ред.), характерный для вирусной пневмонии, будет рассасываться от трех до шести месяцев. В зависимости от степени поражения легких. Поэтому после успешного, казалось бы, выздоровления пациенты жалуются на одышку или давление в груди.

В чем абсурдность ситуации? Мы видим пациентов, у которых нет пневмонии, но есть одышка. И видим пациентов, у которых сохраняется изменение в легочной ткани, но нет одышки. Клиническое проявление и картина на рентгене могут не сочетаться. Пациент себя отлично чувствует, а на рентгене ужасная картина.

— Это может остаться на всю жизнь? Вообще, правда или миф, что ковидная пневмония просто уходит в ремиссию и постоянно будет напоминать о себе?

— Миф. Да, есть группа пациентов, у которых последствия останутся на всю жизнь. Но это люди с хроническими заболеваниями или у которых было большое поражение легочной ткани, они долго находились на ИВЛ. У них есть риск формирования легочного фиброза. Но это очень небольшая часть пациентов. Фиброз — это рубец на легочной ткани. То есть это участок функционально неактивной легочной ткани. Поэтому важно приступать к легочной реабилитации, чтобы не допустить фиброза, формирования рубца, как можно раньше, уже на этапе стационарного лечения и даже в условиях отделения реанимации.

— За сколько времени может рубец сформироваться?

— Сложно сказать. Но мы наблюдали пациентов, которые находились в отделении реанимации и приходили к нам на реабилитацию, уже имея фиброзные изменения. Если матовое стекло и консолидация (уплотнение легочной ткани) уйдут бесследно, то насчет фиброза сложно давать прогнозы. Чем больше зона поражения, тем меньше вероятность, что это исчезнет. Понимаете, это перерождение легочной ткани в соединительную. Но, к счастью, по нашим наблюдениям, по наблюдениям московских и европейских коллег, такое поражение, как фиброз, встречается у очень небольшого количества пациентов. В нашем центре это около восьми процентов пациентов. Московские коллеги говорят о 10–12 процентах, европейские медики — о 18 процентах. Да, первое время была некая паника, что у всех переболевших изменения [легочной ткани] уйдут в фиброз. Но на практике это лишь очень небольшая часть пациентов.

— Медики не раз говорили, что изменения в легких на КТ наблюдали даже у бессимптомников. Может такое случиться, что человек перенес коронавирус, даже не зная об этом, конечно, никакой реабилитации не проходил, и у него образовался фиброз?

— Нет. Все-таки организм не обманешь. Легочный фиброз формируется при большом объеме поражения легких. При этом будут клинические проявления в виде одышки. Небольшие изменения в легких рассасываются в ноль, без последствий. Мы не видели ни одного бессимптомного пациента с тяжелыми, серьезными изменениями в легких. Так же как не видели легких пациентов, у которых бы сформировался фиброз.

— Будет правильно, если после перенесенной ковидной пневмонии снова начать заниматься спортом как раньше, чтобы восстановить легкие?

— Не совсем, после любого острого заболевания, которое сопровождается повреждением легочной ткани, увеличивать физические нагрузки нужно постепенно. Очень полезно для таких пациентов плавание в бассейне, при этом работает дыхательная мускулатура. Но основа реабилитации — это восстановление правильного дыхания. Первое, чему мы учим на наших консультациях, — это дыхательная гимнастика, в частности, диафрагмальное дыхание.

Именно при таком типе дыхания происходит максимальное насыщение легких кислородом. На самом деле, это очень физиологичный тип дыхания.Так дышат младенцы, с возрастом это теряется. Это наша самая главная рекомендация, подходит и для пациентов с психогенной одышкой, и для тех, у кого есть изменения в легких. Также обязательно нужно выполнять физические упражнения: для верхней группы мышц — упражнения с гантелями, упражнения на мышечную выносливость, полезна также ходьба по ступенькам, дома можно использовать степ-платформы (степперы). Мы в нашем центре, имея несколько реабилитационных программ, стараемся подходить индивидуально к каждому пациенту, решая его проблемы с дыханием. Все предлагаемые нами методики разработаны федеральными экспертами в области респираторной реабилитации и экспертами Всемирной организации здравоохранения. В среднем физические упражнения должны занимать 20–30 минут в день не менее пяти раз в неделю. Физические упражнения увеличивают кровоток, диафрагмальное дыхание насыщает легкие кислородом. Все это препятствует образованию фиброзной ткани в легких.

— Как понять, достаточная физическая нагрузка или нет?

— Есть несложная методика от экспертов ВОЗ. Например, на высоте физической нагрузки, кросса произнесите любую фразу, предложение. Любое: «Занятия спортом очень полезны для меня». Если не можете произнести предложение без остановок, целиком, значит, физическая нагрузка чрезмерная. Если произносите фразу с легкостью, нагрузка недостаточная. Если слегка останавливаясь, через два-три слова, — это адекватная нагрузка. Но повторю, если раньше не бегали кроссы, не стоит это начинать делать сразу после перенесенной коронавирусной инфекции. Самое идеальное, что подойдет, помимо наших профессиональных реабилитационных комплексов, — это ходьба. Это доступно всем. Мы рекомендуем гулять от 30 минут до двух часов в день. Причем рекомендуем все физические упражнения и прогулки планировать во второй половине дня. Это дает приятную утомляемость и способствует более глубокому и полноценному сну. А полноценный сон — очень важная часть любых реабилитационных методик. Именно во сне восстанавливается организм после заболевания. Мы много говорим нашим пациентам о качественном сне: полная темнота, все окна зашторены, комфортная температура в комнате — 19–23 градуса. Продолжительность ночного сна должна быть не менее 7–8 часов. И очень важно: засыпание в промежуток времени от 22 до 23 часов. Это залог качественного сна и полноценного восстановления.

В завершение хочу сказать, если переболевший ковидом будет внимательно и бережно к себе относиться, будет выполнять все рекомендации врача, то у большинства все закончится полной победой над болезнью.

Прочитайте также подробное объяснение специалиста о том, что происходит с легкими во время коронавирусной инфекции.