«Один тест у разных людей будет давать разные результаты»: эксперт — о тестировании на коронавирус

Один из главных методов диагностики коронавируса — тестирование методом ПЦР. Почему иногда тесты не показывают инфекцию у заболевших людей? Зачем тест повторяют несколько раз? Когда появятся анализы на антитела и нужно ли всем их сдавать? Обо всем этом мы поговорили с экспертом лабораторной диагностики, врачом Александром Соловьевым.

— Что такое метод ПЦР, если попробовать объяснить простыми словами?

— В диагностике любого инфекционного заболевания можно выделить два направления. Первое — обнаружение самого возбудителя, второе — обнаружение реакции иммунной системы на вторжение возбудителя. Для каждого направления есть свой набор диагностических методик.

Золотым стандартом является обнаружение самого возбудителя, наиболее популярный для этого метод ПЦР-реакции, когда мы с помощью лабораторного исследования обнаруживаем РНК или ДНК возбудителя, его генетический материал. Этот метод используется для диагностики и вирусных, и бактериальных болезней. Он сразу дает ответ на вопрос, присутствует или отсутствует в данный момент времени в организме человека возбудитель.

— Почему мазок для теста берут из носоглотки и зева?

— Коронавирусная инфекция — новая для нас, поэтому в январе у первых заболевших какое-то время брали все виды биоматериала, чтобы понять, какой из них нужно будет рекомендовать для обнаружения возбудителя на ранних стадиях заболевания. Брали мазок из носа, мазок из зева, отделяемую мокроту, кровь, мочу, кал, у тяжелых больных на ИВЛ — секрет бронхов. В результате этих научных работ было определено, что большей достоверностью на ранних этапах обладает исследование носоглоточных мазков. Вирус респираторный, первый путь проникновения — через нос капельным путем или через рот контактным.

— Почему у ПЦР-тестов невысокая точность? У умершего в Красноуфимске пациента два прижизненных теста были отрицательными, а посмертно обнаружили коронавирус.

— У лабораторного метода есть понятие лабораторной чувствительности и клинической. Что значит лабораторная чувствительность? В идеальных условиях берется, допустим, 100 заведомо положительных проб. Их исследуют, в 99 случаях обнаруживается вирус. Тогда говорят, что лабораторная чувствительность системы — 99%. Набор с этим показателем начинают использовать.

Но на практике срабатывает целый ряд новых условий. Во-первых, имеет значение, сколько инфицирующей дозы получил человек. Предположим, инфицированный коронавирусом человек пришел в магазин, кашлянул в руку и взялся за ручку входной двери. Сразу после него за ручку взялся другой покупатель и после этого почесал нос. Потом за ручку взялись еще десять человек. У первого будет одна инфицирующая доза, а у десятого — другая, в десять, а то и в сто раз меньшая.

Во-вторых, есть индивидуальные свойства организма человека. Мы уже сейчас знаем, что дети в большинстве переносят заболевание легко либо бессимптомно. Почему это происходит, ученые сейчас делают предположения. Они понимают, что это некие особенности иммунной системы детей, которая часто сталкивается с другими респираторными инфекциями на раннем этапе, и иммунная система готова к тому, чтобы отреагировать и защитить ребенка. А чем старше люди, тем больше у них возникает проблем со здоровьем. Один метод с одной лабораторной чувствительностью на разных этапах у разных людей будет давать разные результаты.

Еще один важный аспект — как был взят биоматериал, каким тампоном это делалось, достали ли этим тампоном до нужного места, продержали нужное количество времени, в какую транспортную среду был опущен мазок. Ошибки здесь неизбежны.

— Может специалист взять мазок не с того участка, где есть вирус?

— Теоретически это возможно. Казалось бы, простая процедура: вот палочка, обернутая материалом типа ватки, надо этим зондиком залезть куда-то и взять биоматериал. Но технология при этом очень непростая, есть ее описание. Нужно, чтобы зонд коснулся задней стенки глотки, мазок был взят не с щеки или миндалины. И не просто коснулся, а соприкасался не менее десяти секунд, и еще его нужно поворачивать, тогда будет собрано больше биоматериала.

— Какова точность ПЦР-тестов?

— Есть данные разных стран. Китайцы в конце февраля, после того как у них было выявлено больше 80 тысяч инфицированных, опубликовали данные, в которых обозначили, что при ПЦР-исследовании получается до 40% ложноотрицательных результатов. После этого они внесли изменения в тактику диагностики пациентов. Кроме метода ПЦР, стали учитывать и другие факторы: эпидемиологические — был ли человек в контакте с заболевшими, приехал ли из очага инфекции; клинические — какие у него симптомы на момент начала заболевания; и результаты компьютерной томографии. Их сочетание позволяет улучшить диагностику и в более ранний период поставить диагноз.

Есть также российские цифры, которые озвучил главный пульмонолог Минздрава РФ по итогам месяца работы в Москве: до 30% ложноотрицательных результатов при обследовании с помощью метода ПЦР. Чтобы такие данные были опубликованы по Свердловской области, я не видел.

— Тест может определить наличие вируса с первого дня инфицирования?

— Все опять же будет зависеть от факторов, о которых я говорил, — инфицирующая доза и собственные свойства организма. Сейчас известно, что метод ПЦР может выявлять инфицирование человека как минимум за два дня до первых симптомов. Известно, что коронавирус начинает выделяться даже в бессимптомный период, в среднем считается, что это около пяти дней. И за два дня до появления симптомов человек уже становится заразным для окружающих. ПЦР может этот момент уловить.

— Сколько видов тестов используется в России?

— Около 11 российских производителей получили регистрационные удостоверения на производство диагностических наборов. Но большинство используемых наборов — производства «Вектора». Они распространяются через единую систему распределения, передаются в лаборатории Роспотребнадзора и государственных лечебных учреждений. Я думаю, что более 90% всех исследований в России выполняется на этих наборах.

Не так давно стали появляться и наборы других производителей. В первую очередь в коммерческих лабораториях, но и некоторые государственные их приобретают. А диагностических наборов для ПЦР иностранного производства в Россию еще не завозили.

— Зачем пациентам делается три теста?

— Предположим, у человека появились симптомы, он обратился за медицинской помощью, ему назначили тестирование, и первый же тест показал, что у него есть коронавирус. Запускается какой-то алгоритм, либо наблюдение на дому, если это лёгкий случай, либо, если случай среднетяжелый, госпитализация. А дальше возникает потребность определить момент, когда можно считать, что человек уже не способен инфицировать окружающих. Считается, что перед выпиской человека нужно как минимум еще два раза обследовать с интервалом в 24 часа. И при получении двукратного отрицательного результата мы считаем, что человек уже не выделяет вирус через дыхательные пути.

Но бывают варианты, когда ПЦР-исследование выдает отрицательный результат, но клинически у человека есть симптомы, КТ показывает изменения, типичные для коронавируса. Такого человека госпитализируют и будут продолжать выполнять ПЦР-исследование, это может быть и четыре, и пять раз. Это важно с научной точки зрения, для того чтобы понимать, что происходит с больными людьми. Накапливаются данные, которые позволяют видеть, почему у кого-то вирус определяется сразу же, у кого-то нет. Эти данные соотносятся с другими: возраст пациента, тяжесть его заболевания, сопутствующие заболевания. И по мере накопления будут появляться какие-то новые рекомендации, например по частоте обследования или по тому, в какой период заболевания у определенных пациентов с большей вероятностью будет обнаружен вирус в мазках. Это все очень по-живому делается.

— Нужно ли массовое тестирование на коронавирус?

— Есть идеалистическое представление, как хотелось бы сделать, а есть реалистическое — есть ли в наличии такое количество тестов, лабораторий, специалистов? В идеальном варианте (к этому призывают ВОЗ и эпидемиологи) широкомасштабное тестирование нужно. На разных фазах эпидемии тестируют разные группы. Когда Свердловская область была в начале эпидемии, в конце февраля — начале марта, смысла обследовать все население не было вообще. На тот момент акцент был на людях, которые являлись группой риска, — приезжали в область из стран, где есть зарегистрированные очаги заболеваний.

Ситуация менялась, стали появляться новые случаи заболевания, а значит, круг тех, кого надо обязательно обследовать, стал расширяться. Сейчас мы на фазе эпидемии, когда каждый человек может стать носителем. Но мы видим, что ни одна страна в мире не может обеспечить тестированием 100% своего населения, поэтому возникают некоторые алгоритмы, по которым мы определяем ключевые группы, которые надо обследовать в первую очередь. Это люди с симптомами заболевания, контактные, приехавшие из очагов, медики. Этот круг множится.

— Если у человека нет симптомов, но есть возможность сдать тест за деньги, нужно ли это делать?

— Какие причины должны побудить человека сделать тест сейчас, на ваш взгляд?

— Самоуспокоение, например.

— Первый момент — да, некое самоуспокоение. Всегда есть гипертревожные люди, на которых влияет информационная обстановка. Если у них есть такое желание, почему бы им не сходить и эту тревогу не снять.

Второй момент — думаю, тест могут сдать те категории людей, которые беспокоятся из-за того, что работают, не сидят на самоизоляции, выходят в общество, контактируют с другими людьми, и у них возникают риски инфицирования.

— Расскажите, что такое тест на антитела?

— Давайте сначала объясним, что такое антитела. Антитела образуются в организме человека иммунными клетками в ответ на инфицирование вирусом. Есть три класса антител: A, M, G. Каждые начинают появляться в свое время после инфицирования и выполняют свою защитную функцию. Первыми через три-четыре дня после инфицирования начинают появляться антитела класса А, их функция — защита слизистых оболочек, они препятствуют соединению вируса с рецепторами на поверхностях клеток эпителия, например, в альвеоцитах, как при коронавирусной инфекции.

Вслед за ними появляются антитела класса М — с пятого-седьмого дня, а с седьмого-десятого дня и позже начинают появляться антитела класса G. Это антитела более длительные, циркулируют в крови и нацелены на более долгосрочную защиту.

После того как человек выздоровел, наши иммунные клетки хранят память о встрече с возбудителем и продолжают вырабатывать антитела только класса G в течение какого-то времени. Для каждой инфекции оно свое — от нескольких месяцев до десятков лет.

Точно так же иммунная система работает сейчас, сталкиваясь с новым коронавирусом. Единственное, так как этот вирус для нас новый, на сегодняшний день нет достоверных научных данных о том, как долго сохраняются антитела. Весь мир изучает, как наш организм реагирует на этот вирус: в какие точно даты появляются те или иные антитела, как они наращиваются по мере заболевания, появляются ли они у бессимптомных и легко болеющих пациентов, в какие сроки, что происходит после выздоровления человека и как долго эти антитела будут присутствовать. На эти вопросы нет однозначного ответа.

Тест на антитела позволяет отследить реакцию нашей иммунной системы на перенесённую болезнь, но на сегодняшний день весь мир находится в состоянии разработки достоверных диагностических наборов и в накоплении научной информации, которая позволит ответить однозначно на эти вопросы.

— Какие-то тесты на антитела уже существуют?

— Есть несколько категорий этих тестов. Китай, Южная Корея очень быстро отреагировали и начали выпускать так называемые экспресс-тесты. Капнув на него капельку крови в течение 10–15 минут по появлению полоски можно с какой-то степенью вероятности сказать, есть у вас антитела или нет. Но степень достоверности этих тестов, по последним опубликованным данным, не превышает 30%. Это значит, что у 100 человек, у которых однозначно есть иммуноглобулины класса G, эти наборы обнаружат их только у 30. Это такое грубое сито с большими ячейками.

Более точный метод диагностики — ИФА (иммуноферментный анализ), такие тесты только начинают появляться. Все серьёзные производители лабораторных тестов в мире уже имеют эти тесты в разработанном виде, более того, у нас в России уже зарегистрирован первый набор «Вектора». Все ждут появления этих тестов и того, что их начнут использовать, чтобы обнаружить или не обнаружить антитела класса G.

Но опять же надо понимать, что так как информация об этом вирусе, в том числе об антителах, только-только появляется и анализируется, однозначно говорить о значимости этих тестов пока невозможно. Широкомасштабно эти тесты еще нигде не применяются.

— Когда они станут распространёнными, есть смысл всем их сделать?

— Несомненно, к этому будет большое внимание. ВОЗ уже объявила о широкомасштабном запуске тестирования популяции на антитела, чтобы ответить на вопрос, какой процент людей уже столкнулся с инфекцией и имеет защиту. Это очень важно с эпидемиологической точки зрения, чтобы понимать, чего нам ждать в будущем. Сейчас все обсуждают тему, будет или не будет вторая волна инфекции, когда она возникнет, и ответ на этот вопрос зависит от того, какое количество людей уже встретилось с вирусом. Есть много ожиданий, с этим связанных, я думаю, во второй половине мая — начале июня, скорее всего, надо ожидать более массового тестирования.

На 24 апреля в Свердловской области зарегистрировано 304 случая заражения коронавирусом. На майские праздники в регионе хотят ввести пропускной режим. Всю информацию о COVID-19 мы собираем в этой рубрике.