Между нами, девочками. Зачем замораживать свои яйцеклетки и как движение чайлд-фри повлияло на рождаемость

Е1.RU продолжает спецпроект, в котором мы разбираем сложные вопросы о женском здоровье с врачами — акушерами-гинекологами, эндокринологами, фармакологами, окулистами, репродуктологами и многими другими. На этот раз мы поговорили с заведующей отделением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) Научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества Надеждой Башмаковой и акушером-гинекологом, репродуктологом Александрой Храмцовой о том, почему женщины в России стали меньше рожать и что с этим делать.

«С каждым годом население России убывает»

— С 2015 года население в стране начинает убывать, количество родов также падает. С чем связана эта печальная статистика Росстата?

Надежда Башмакова: Это последствия 90-х, когда в России случился демографический кризис («русский крест»). Рождаемость упала, началась убыль населения. Второй «русский крест» был в 2010-е годы. Демографический спад начался в 2014 году. Анализ показал, что произошел он в основном за счет первородящих. Люди, появившиеся на свет в 90-е, начинают задумываться о том, чтобы завести детей, но проблема в том, что это поколение в принципе немногочисленное. Для того чтобы простимулировать будущих родителей, государство стало поддерживать семьи — это и материнский капитал, и родовой сертификат. Если раньше выплаты можно было получить за рождение второго ребенка, то в Свердловской области поддержку давали за первого. Тем не менее население продолжает убывать — минус 400 тысяч человек в стране за год. Это глобальная проблема, потому что она ведет к уменьшению человеческого потенциала страны.

— В то же время, по статистике, с 2005 года аборты в России стали делать значительно реже, то есть на свет должно было появиться больше детей. Почему этого не произошло?

Надежда Башмакова: Количество абортов уменьшалось постоянно. В первую очередь это связано с появлением гормональной контрацепции 30 лет назад. Таблетки стали популярными, потому что они эффективны и доступны. Но потом вмешались ВИЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем. Женщины, которые защищались от нежелательной беременности гормональными таблетками, начали заражаться от партнеров. Поэтому сейчас все больше женщин переходит на барьерные методы, то есть на презервативы.

— Завести ребенка могут не все семьи, даже если захотят. Как много женщин и мужчин от 18 до 45, то есть репродуктивного возраста, не могут иметь детей из-за бесплодия?

Надежда Башмакова: На самом деле четкой статистики по бесплодию не существует, но ориентировочно это около 15%. Сейчас по всей России проводится эпидемиологическое исследование, в нем участвует и НИИ ОММ. Мы просим заполнить анкету каждую супружескую пару. В ней много вопросов — и про возраст, и про состояние здоровья, и о социальной составляющей. Эти данные нам нужны, чтобы понять, из чего состоит бесплодие. Например, какого фактора там больше — мужского или женского? Раньше мы считали, что 60% женского и 40% мужского, теперь думаем, что 50 на 50.

— Почему мужской фактор растет?

Надежда Башмакова: Я в целом связываю сегодняшний рост бесплодия с малоподвижным образом жизни. Многие мужчины передвигаются на машинах. Это приводит к затруднению движения крови в органах малого таза. Отсюда так много случаев простатита — заболевания, уменьшающего фертильность. Женщины тоже двигаются мало, особенно те, кто работает в офисе. Правда, есть и много тех, кто компенсирует это занятиями фитнесом. Сейчас это стало очень современно и модно.

— Когда сложнее добиться беременности с помощью ЭКО — при мужском или при женском факторе?

Александра Храмцова: Самые трудные случаи — когда мы имеем дело с совместным мужским и женским фактором, то есть в паре бесплодие и у мужчины, и у женщины. Тогда беременности получаются «золотые»: за эти беременности борются не только супружеские пары, но и врачи, и эмбриологи. В большинстве случаев приходится делать по несколько попыток. Самый «легкий» фактор — трубный, то есть когда у пациентки нет проходимости труб. По нашей статистике, при трубном факторе беременности возникают чаще. А вот если женщина приходит с эндометриозом (распространенным гинекологическим заболеванием, при котором клетки внутреннего слоя стенки матки разрастаются за пределами этого слоя. — Прим. ред.), к которому добавляется еще и мужской фактор, добиться беременности труднее.

— В каком возрасте женщины чаще всего рожают первого ребенка в Екатеринбурге?

Надежда Башмакова: Сегодня до 32 лет женщины вообще не задумываются о детях. Если раньше, 30 лет назад, женщины рожали в 23–25, в крайнем случае, в 28, то сейчас возраст первых родов сдвинулся до 35 лет. Раньше женщины, рожающие после 28, считались позднородящими, теперь первые роды в 32 года для нас норма.

— Что нужно, чтобы женщины рожали раньше, например, не в 35, а в 25 лет?

Надежда Башмакова: Женщина должна чувствовать себя экономически защищенной. Сейчас женщина хочет сначала получить образование, потом взять кредит, чтобы иметь свое жилье, сделать карьеру, потому что ей нужно думать о том, какая у нее будет пенсия, и только потом задумывается о детях. Раньше люди знали, что у них будет гарантированная пенсия, а сейчас такой уверенности нет. Поэтому и рожать никто не спешит.

— Популярное движение чайлд-фри как-то повлияло на рождаемость?

Надежда Башмакова: Не бывает чайлд-фри. У женщины есть одна очень важная особенность — в ней природой заложен инстинкт материнства, который оказывается сильнее инстинкта самосохранения. Больной женщине говорят: вам нужно прервать беременность, родить вы не сможете — вы умрете. Это довольно частая ситуация. А пациентка отвечает: умру, но рожу. Со временем инстинкт материнства никуда не делся. Современная жизнь на него не повлияла.

— А у мужчин?

Надежда Башмакова: У мужчин тем более, потому что у них другая особенность, тоже физиологическая. Мужчина способен к репродукции на протяжении всей жизни, то есть и в 70, и в 90 лет он может иметь детей. В отличие от женщины, у которой репродуктивный возраст ограничен 40 годами. После 40 качество и количество яйцеклеток резко падает, так заложено природой. Каждой женщине с рождения отведено определенное количество яйцеклеток, не больше и не меньше, и где-то к 40 годам они заканчиваются. Кроме того, женщины пользуются гормональной контрацепцией, которая влияет на гормональный фон, от которого в конечном счете зависит качество яйцеклеток.

— Вы сказали, что количество случаев бесплодия находится примерно на уровне 15%. Насколько это серьезная цифра?

Надежда Башмакова: Это очень много. Все, что 15% и больше, угрожает национальной безопасности страны. Это проблема, которая должна решаться на государственном уровне, поэтому и появился национальный проект «Демография», поэтому государство и вкладывает в ЭКО деньги, как в армию, то есть очень много. Так, с 2014 года квот на ЭКО стало значительно больше. Максимальное количество было в прошлом году — более 2 600 квот в Свердловской области.

— По проекту «Демография» к 2024 году планируется повысить суммарный коэффициент рождаемости до 1,7 детей на 1 женщину. Насколько это реально и выполнимо?

Надежда Башмакова: Думаю, что если в стране будет спокойная экономическая ситуация, у людей — уверенность в завтрашнем дне, если будут дешеветь кредиты, то повысить до 1,7 возможно. Во всяком случае, медицина постарается сделать все, чтобы это произошло. Но для того чтобы население в стране воспроизводилось, нужно, чтобы этот коэффициент был хотя бы 1,75.

— Насколько большая очередь на ЭКО по ОМС в Свердловской области?

Надежда Башмакова: Процедуру женщина проходит после подачи заявления спустя 4–6 месяцев, это максимальный срок. Раньше было восемь месяцев, иногда до года. Так что все стало намного быстрее. Сегодня ЭКО по ОМС можно сделать сразу в семи клиниках, пять из них частные, две государственные. Это НИИ ОММ и Областной центр охраны здоровья матери и ребенка на Флотской.

— Есть ли статистика по эффективности ЭКО в области?

Надежда Башмакова: В Свердловской области показатели такие же, как и в России, то есть в среднем 29–30%. Но я думаю, что эта цифра немного завышена. Государственные клиники ведут реестр эффективности, а частные больницы немного себе прибавляют эффективности для рекламы. Например, если кто-то вам говорит, что эффективность в их клинике составляет 60%, верить этому не нужно, потому что нигде в мире такого нет. Так, например, в Германии, которая начала заниматься вспомогательными репродуктивными технологиями еще раньше нас, говорят о 28% эффективности. Испания, которая имеет блестящую школу ЭКО, сообщает о 25%, Израиль — 24% и т. д. На самом деле и эти цифры высокие. Знаете ли вы, что только каждый третий цикл у женщины в норме (фертильный)? То есть обычная здоровая женщина, живущая регулярной половой жизнью, может забеременеть только в одном из трех циклов. То есть 30% — это столько же, сколько и при естественной беременности.

«Каждой женщине в 35 лет без детей нужно сделать банкинг яйцеклеток»

— Высокие цифры эффективности справедливы для женщин до 35 лет. Насколько эффективно ЭКО в 40 лет и позднее?

Надежда Башмакова: После 40 лет собственная яйцеклетка может быть оплодотворена методом ЭКО, но эффективность будет составлять только 5%, поэтому женщины становятся матерями, как правило, с донорскими клетками. Всем женщинам, которые не имеют детей до 35 лет, я бы посоветовала заморозить яйцеклетки, чтобы в будущем, когда наступит подходящий момент, не пришлось искать донорские клетки. Сделать это нетрудно. Для оплодотворения нам лучше иметь десять яйцеклеток, а в одном цикле у женщины образуется только одна яйцеклетка. Поэтому пациентке нужно в течение года постепенно сдавать свои яйцеклетки. Затем мы их замораживаем. Когда женщина находит партнера, яйцеклетки размораживаются, делается оплодотворение, мы переносим оплодотворенные клетки женщине, и она беременеет.

— Насколько востребован банкинг яйцеклеток в Екатеринбурге?

Надежда Башмакова: Это новая тенденция, пока она не очень востребована. Обычно к ней прибегают женщины с онкологической патологией, которым предстоят серьезные операции, химиотерапия и т. д. То же касается мужчин. Мужчине нужно сдать биологический материал — сперму. Мы точно так же ее замораживаем, и когда он заканчивает лечение, делаем оплодотворение. Сперма, как и яйцеклетки, может храниться бессрочно. Биологические материалы находятся в сосудах Дьюара, заполненных жидким азотом.

Александра Храмцова: У нас было несколько случаев, когда пациентки делали банкинг эмбрионов и отправлялись путешествовать на полгода по миру. Потом приезжали к нам отдохнувшие и уже готовые к переносу эмбрионов.

— Влияет ли ЭКО на появление новообразований?

Надежда Башмакова: Данных о связи ЭКО с возникновением онкологических образований нет. Но нужно понимать, что процедура ЭКО подразумевает введение серьезного количества гормонов. Сказать, что это никак не скажется на организме женщины, нельзя. Но гормональная стимуляция нужна, потому что для оплодотворения необходимо минимум 5, а лучше 10 яйцеклеток. Эмбриологам ведь нужно выбрать из них лучшие, не все из них могут быть оплодотворены.

— Сколько раз можно делать ЭКО, чтобы не нанести серьезный вред организму?

Надежда Башмакова: Обычно рекомендуют не больше двух. Но технология дает эффективность в 30% случаев, и если не получилось забеременеть с двух попыток, то третья тут так и просится. Поэтому мы говорим, что три попытки — это нормально. Делать их, конечно, нужно не каждые два месяца. Организму необходимо время на восстановление. В каждом случае срок передышки будет индивидуальным. Одни пациентки восстанавливаются быстрее, другие медленнее. Для нас ведь важно, чтобы перед ЭКО гормоны пришли в норму.

«Женщины с эндометриозом могут сделать ЭКО по федеральной квоте»

— Сколько ЭКО в год делают в НИИ ОММ?

Надежда Башмакова: Раньше по ОМС мы делали около 1000 процедур в год. В 2019 году клиник, в которых можно провести ЭКО по квотам, стало больше, и мы стали проводить по 700–800. Но если добавить сюда платные ЭКО, то цифра останется та же — около 1,5 тысячи процедур в год.

— Если не получилось добиться результата сразу, на вторую попытку лучше идти в другую клинику или остаться там же?

Надежда Башмакова: Мы всегда рекомендуем пойти в ту клинику, где не получилось. Потому что там уже проанализировали случай и знают, почему не вышло. То есть, по крайней мере, уже отметут то, что лучше не делать, и увеличат шанс на беременность.

— Есть ли новые методы, которые помогают увеличить эффективность ЭКО?

Надежда Башмакова: Мы постоянно над этим работаем. Так, например, на время замораживаем оплодотворенные эмбрионы, чтобы у пациентки восстановился гормональный фон. Мы делаем паузу и переносим уже в нормальном, восстановленном цикле. По нашей статистике, в этом случае приживаемость эмбрионов выше в два раза.

Александра Храмцова: Также мы делаем плазмотерапию. Берем у пациентки кровь, центрифугируем ее, получаем плазму и вводим в матку женщины перед переносом эмбриона. Благодаря плазмотерапии эмбрион лучше крепится к эндометрию, эффективность ЭКО увеличивается. Поэтому если уже были неудавшиеся попытки ЭКО, то стоит попробовать эту процедуру.

Надежда Башмакова: Также в 2020 году у нас продолжается программа для женщин с эндометриозом, клиническая апробация началась еще в 2018 году. В программу ЭКО по клинической апробации входит предимплантационное тестирование эмбрионов, и сейчас мы подбираем пациенток для этих протоколов.

Александра Храмцова: Федеральное министерство здравоохранения выделило 10 дополнительных квот. При этом если женщина уже стоит в очереди на ЭКО по полису ОМС, ее квота и очередь сохраняются, то есть она сможет сделать сразу две процедуры вместо одной за короткий промежуток времени.

Помимо ЭКО мы делаем также предимплантационное генетическое тестирование эмбрионов. Это нужно, чтобы вовремя заметить возможную генетическую патологию. Это особенно актуально, если в семье были случаи синдрома Дауна, Патау, Эдвардса. Например, если генетик пишет, что в 25% случаев у потомства может быть заболевание, сцепленное с хромосомами, то при таком тестировании мы можем посмотреть на эту патологию и исключить ее на этапе планирования.

— Как пациентке попасть в программу?

Александра Храмцова: Чтобы получить квоту, нужно позвонить в регистратуру отделения вспомогательных репродуктивных технологий НИИ ОММ и записаться на первичный прием к репродуктологу. Женщине нужно сказать, что она хочет пройти программу по клинической апробации. Если ее случай будет подходить под все требования программы, пациентку включат в список и проведут процедуру в ближайшие месяцы. Несколько женщин уже обновили нужные обследования и планируют начать процедуру ЭКО по этой программе уже в январе. Но свободные места у нас еще есть.

Ранее мы публиковали репортаж из родильного отделения Института охраны материнства и младенчества. Прочитать его вы можете здесь. Все выпуски спецпроекта Е1.RU о роддомах Екатеринбурга собраны по этой ссылке.

Редакция Е1.RU благодарит консультанта проекта — акушера-гинеколога, репродуктолога НИИ ОММ Александру Храмцову за помощь в организации интервью.