«Онкоцентру ранняя диагностика невыгодна»: почему Свердловскую область сжирает рак

Как нет ни одной семьи, которой не коснулась бы Великая Отечественная война, так, кажется, больше нет и ни одной семьи, которой не коснулась бы онкология.

Количество заболеваний год от года растет, количество смертей от новообразований — тоже. Мы поговорили с врачом, пациентами и экспертами и попытались разобраться, почему, несмотря на большие деньги, выделяемые (особенно в последние годы) на лечение и диагностику рака, онкологии становится больше.

Согласно данным Свердловскстата, в 2018 году новообразования стали причиной смерти 17,3% свердловчан. В 2009 году этот показатель составлял 15,2%. Он рос от года к году на десятые доли процента, в 2015-м снизился с 16,2% до 15,5%, но уже в 2016-м снова пошел рост, а к 2017-му скакнул на 1,1%.

Количество новых выявленных случаев новообразований у жителей Свердловской области с 2015 года снижалось, а в 2018-м опять немного возросло.

К плановым показателям по смертности от онкологии Свердловская область не смогла приблизиться ни разу. В 2013 году еще премьер Денис Паслер утвердил программу развития здравоохранения до 2020 года. По этой программе к 2018 году смертность от новообразований, в том числе злокачественных, должна была составить 192,8 случая на 100 тысяч человек, а к 2020-му — 192 ровно. Но в реальности этот показатель в 2018 году составил 234,4.

В этом году принята новая программа по борьбе с онкологией до 2024 года, и в ней планы на будущее не такие оптимистичные, как были шесть лет назад. Снизить смертность от новообразований к концу 2024 года хотят только до 208,9 случая на 100 тысяч человек.

Больше всего уральцев, по данным из этой программы, в 2017 году умирали от рака трахеи, бронхов, легкого (18,2%), рака желудка (8,8%), рака ободочной кишки и молочной железы (7,9%), рака прямой кишки (6,3%).

Среди мужчин, скончавшихся от онкологии в 2017 году, 63,4% были в возрасте от 60 до 79 лет, 12,2% — в возрасте 80 лет и старше. Среди женщин 62,8% — в возрасте от 55 до 79 лет, 24,7% — старше 80 лет. У 63% из них была четвертая стадия рака, у 19,5% — третья, у 16,3% — вторая, у 0,7% — первая.

У заболевших мужчин на первом месте рак легких, на втором рак предстательной железы, на третьем — рак кожи. У женщин первое место занимает рак молочной железы, второе — рак кожи, третье — рак ободочной кишки.

Каждый, кто хоть раз бывал в свердловском онкоцентре, видел огромные очереди у кабинетов врачей. Одна из причин загруженности больницы, по мнению бывшего врача онкоцентра (он попросил не называть своего имени), — фактическое отсутствие в области первичного звена онкологической помощи.

— Выявить заболевание — задача первичного звена: районного онколога, терапевта, хирурга и т. д. Они должны назначить все исследования и направить пациента с результатами в онкоцентр, а мы — работать уже с материалом, который предоставили другие врачи. Но в действительности очень часто к нам поступают люди недообследованные, часто с одним-двумя анализами, из-за этого растет загруженность наших диагностических мощностей: УЗИ, МРТ и так далее. То есть мы выполняем ту работу, которую должно выполнять первичное звено, — говорит врач.

Причем часто пациенты поступают недообследованные не потому, что их не хотят обследовать, а потому, что в поликлиниках и фельдшерско-акушерских пунктах нет либо нужной аппаратуры, либо специалистов. Доктора не горят желанием идти туда работать за небольшие деньги:

— За много лет в первичном звене ничего не поменялось. Работать некому, на приеме за онколога чуть не фельдшер сидит, часто — хирург или уролог, совмещающий на четверть ставки. Если есть специалист, то он один, и его не застать — то на учебе, то в декрете. Идти туда за 30 тысяч доктора не хотят. В итоге пациенты могут по полгода мыкаться в ожидании нужного исследования, а потом идут делать их в частном центре.

По словам собеседника E1.RU, за последние годы среди его пациентов не становилось больше тех, кто пришел с более ранними стадиями заболевания. Зато была другая тенденция — с запущенными случаями чаще приезжали из области:

— Чем дальше от Екатеринбурга — тем больше. Людей не обследуют, а когда припрет, они идут на КТ (компьютерная томография. — Прим. ред.), думая, что это панацея, но часто по его результатам оказывается, что лечить уже нечего.

Еще одной причиной большого количества онкологии, выявленной на поздних стадиях, он назвал самих пациентов.

— Люди сами ставят себе диагнозы, и этому очень способствует реклама. Часто болит желудок — он пьет таблетки вместо того, чтобы пойти на ФГС. Появилась кровь в кале — конечно же, решает человек, это геморрой, и покупает свечи — так ведь по телевизору говорят. Синяк или шишка на груди — помажет мазью. Из-за самолечения многие упускают время, — говорит доктор.

В истории екатеринбурженки Светланы (имя изменено) соединились оба фактора — сначала она сама закрывала глаза на болезнь, а потом медики пропустили опухоль. У женщины появилось уплотнение в груди, осенью она пришла в женскую консультацию, но оказалось, что маммолога там больше нет, а его функции возложены на гинеколога.

— Гинеколог — ребенок буквально, девушка из одной из бывших советских республик, прощупала грудь и сказала — нет, я ничего не вижу. Я спросила, а как же вот это уплотнение? Так бывает, ответила она, у вас всё согласно возрасту (на этот момент ей было 59 лет. — Прим. ред.).

Закрутившись с делами, а потом с праздниками, снова к врачу Светлана пошла только в марте. К тому времени она уже понимала, что с грудью что-то не так, уплотнение легко прощупывалось.

— В районной женской консультации мне сделали маммографию и УЗИ, и ни там, ни там ничего не увидели, — рассказала она. — В случае с маммографией, я считаю, дело в плохом оборудовании. Когда я позже этот снимок показала на Соболева (в областном онкоцентре. — Прим. ред.), они пришли в ужас и сказали: что вообще можно увидеть на снимке такого плохого качества? А УЗИ делала тоже молоденькая девочка из бывшей союзной республики. Она поворачивала ко мне экран: «Смотрите, ничего у вас нет!» Я спрашивала, зачем вы мне показываете, я же не специалист. «Давайте искать вместе», говорила она.

После этого Светлана обратилась в одну из городских больниц, где ей сделали биопсию опухоли и нашли атипичные клетки. Но последующие шесть трепанобиопсий молочной железы, сделанных без контроля УЗИ, ничего не выявили. Светлане сказали: «Идите и радуйтесь жизни».

— Но я не поверила этому, муж забрал мои документы и пошел на Соболева, а там сказали: «Немедленно к нам». И в первый же день поставили диагноз. Сделав маммографию, сразу же увидели эту опухоль, а потом подтвердили трепанобиопсией под контролем УЗИ.

На постановку верного диагноза ушло два с половиной месяца. В онкоцентре Светлане сделали операцию и химиотерапию.

— Когда я попала на Соболева, опухоль уже ушла в лимфатические узлы, это другой масштаб операции и лечения.

Так же несколько месяцев в поисках диагноза провела Людмила (имя изменено). Она заметила, что ее начало бросать в жар, появилась усталость, которой раньше не было. Первым делом пошла к терапевту, потом к эндокринологу, к гинекологу. Все говорили, что с Людмилой все в порядке. Но симптомы не проходили.

— Гинеколог сказал, что это климакс. Симптомы действительно похожи, но дело в том, что у меня климакс прошел несколько лет назад. Это что, вторая волна? Она ответила — да, так может быть. Ну я же не доктор, я не могу опровергать. Пришлось в это поверить.

Поставить диагноз помог случай. На груди у женщины появился синяк, она намазала его мазью, синяк прошел, но все-таки Людмила решила сходить к маммологу. И он нашел в другой молочной железе опухоль. Позже на консультации врач сказал, что, судя по плотности образования, Людмила ходила с ним уже года два.

— А я в это время и УЗИ молочных желез делала, но никто ничего не находил, — говорит она. — Конечно, когда я шла со своими симптомами к терапевту, я не подозревала, что это онкология. Но на дополнительные исследования, на ту же маммографию, меня не направляли.

По мнению руководителя общественной организации по защите прав пациентов «Здравоохранение» Максима Стародубцева, рост смертности от онкологии объясняется увеличением продолжительности жизни и уменьшением смертности от других заболеваний, например, инфекционных.

Гораздо важнее вопрос о том, почему слабо растет количество случаев выявления рака на первой и второй стадиях, когда он достаточно успешно поддается лечению. В 2009 году (данные из программы по борьбе с онкологией на 2019–24 годы) их было 49,6%, в 2013-м — 54,8%, в 2017-м — 55%. По прогнозу правительства, к 2024 году этот показатель должен составить только 58%.

— На определенном этапе у меня сложилось впечатление, что система здравоохранения вольно либо невольно оказывается заточена на лечение запущенных случаев, потому что они более дорогостоящие и система получает за них больше денег, — говорит Максим Стародубцев. — О чем в свое время был спор между уже бывшим руководителем Горздрава Александром Дорнбушем и областью? Город говорил: давайте мы вложим больше денег в раннюю диагностику онкологии. Но головным предприятием в структуре Минздрава в этом направлении является онкоцентр — как профильное учреждение. И ему ранняя диагностика, которая относится к поликлиническому звену, невыгодна. Ему выгоднее то, что в его ведении, а это лечение, консультативный прием. И победила, как мы видим, точка зрения Минздрава (Александр Дорнбуш был уволен с поста главы Горздрава, а на его место пришел Денис Демидов, который до сих пор возглавляет ведомство и сам является онкомаммологом. — Прим. ред.)

По словам Стародубцева, областной Минздрав гораздо больше подчинен областной власти, чем федеральному министерству, которое формально вырабатывает стратегию и ставит задачи в сфере здравоохранения:

— А тут уже начинается и распределение денег, и внимание к больницам. И значительный вес в этой системе имеет главный врач. А поликлиники всегда в этом отношении находятся в достаточно запущенном состоянии.

Отметим, что в 2020 году на диагностику и лечение онкологии в медицинские учреждения Свердловской области ТФОМС направит рекордные 7,5 миллиарда рублей. Эта сумма растет колоссальными темпами: в 2017 было 2,6 миллиарда, в 2018-м — 2,9 миллиарда, в 2019-м — 5,6 миллиарда. И большая часть денег предназначена на покупку препаратов для химиотерапии, в том числе очень дорогих.

Но тем не менее задача раннего выявления рака для федерального Минздрава остается приоритетной. Для повышения онконастороженности докторам в поликлиниках с 2020-го хотят доплачивать. Как писала «Российская газета», за каждый случай впервые выявленного рака при профосмотре или диспансеризации медикам заплатят 1 тысячу рублей.

Максим Стародубцев это решение не поддерживает, по его мнению, дополнительные деньги предлагается давать за то, что врачи и так должны делать:

— На мой взгляд, абсурдно доплачивать за исполнение обязанностей. Раннее выявление онкологии — это епархия обычного участкового врача и хирурга, это вопрос добросовестного исполнения им обязанностей. Поэтому мы опять упираемся в слабость первичного поликлинического звена.

Квалификация врачей в регионе падает и продолжит падать, уверен Стародубцев, «потому что мы попали в порочный круг».

— Последствия его мы видим в забастовках, увольнениях, коллективных письмах. Люди просто, что называется, устали. Руководители здравоохранения, в первую очередь министерство, должны научиться разговаривать с врачами, мотивировать их на работу, объяснять, что будет происходить. Сейчас врачебное сообщество дезориентировано, люди находятся в состоянии фрустрации, у них ощущение брошенности. И если среди врачей есть это ощущение, то оно естественно перекладывается на больных, порождает в определенной степени безответственность — «гори оно все огнем». Поэтому вопрос психологии врачей должен быть одним из главных и ведущих, — считает Максим Стародубцев.

Мы направили запрос в Минздрав Свердловской области с просьбой прокомментировать мнения о невыгодности ранней диагностики для онкоцентра, а также с просьбой оценить уровень этой диагностики в первичном звене.

E1.RU продолжит рассказывать о том, что происходит в системе онкологической помощи в Свердловской области.

Увольнения врачей, о которых говорит Максим Стародубцев, произошли осенью — из онкоцентра ушли ведущие онкологи Ирина Булавина, Наталья Страхова и Владислав Петкау. Еще раньше, летом, больницу покинули несколько других известных и именитых докторов. В самом онкоцентре эту ситуацию назвали стандартной.

Ранее мы публиковали дневник нашей коллеги, юриста E1.RU Альбины Коробкиной. Из-за долгой и ошибочной диагностики она тоже упустила драгоценное время и проиграла болезни.