Главный рентгенохирург Екатеринбурга: "С подозрением на рак часто поступают пациенты, которые ленятся пережёвывать пищу"

Сегодня мы рассказываем о современных хирургах, для которых скальпель уже давно перестал быть основным инструментом. Наш собеседник – Алексей Ковалевский, главный специалист Екатеринбурга по эндоскопической диагностике, заведующий отделением лучевой диагностики Городской клинической больницы № 14. Кроме своей работы в больнице, на двух кафедрах Уральского государственного медицинского университета Алексей Дмитриевич ведёт несколько обучающих курсов как для ординаторов, так и для врачей – хирургов и специалистов по эндоскопии и лучевой диагностике.

– Алексей Дмитриевич, но начинали вы всё-таки с большой, полостной хирургии. Почему приняли решение сменить направление в работе и чем занимаетесь сейчас в больнице?

– С 1992 года после окончания института я 14 лет проработал врачом-хирургом. Это действительно была абдоминальная хирургия – как экстренная, так и плановая. Делал операции на желудке, кишечнике, желчевыводящих путях. Были и пациенты, которым требовались сложные реконструктивные операции на желчных путях – в связи с осложнениями желчекаменной болезни.

И тут у нас в больнице произошли кадровые изменения: бывший заведующий рентгенохирургическим отделением Владимир Николаевич Кухаркин был назначен главным врачом. А мне, в свою очередь, предложили возглавить это отделение. Конечно, после соответствующей учёбы по диагностике и интервенционным малоинвазивным технологиям. Многому меня научил Владимир Николаевич, передавая свои знания и опыт, так сказать, "из рук в руки", за что ему большое спасибо. Хотя отделение у нас по современным меркам достаточно большое, но из 8 врачей в нём всего 2 оперирующих доктора, выполняющих весь спектр эндоскопических и рентгенохирургических операций. Только за прошлый год мы вдвоём сделали около 1 400 операций. Я думаю, что по 700 операций в год в хирургических отделениях делают немногие врачи.

– То есть это всё-таки хирургия или диагностика?

– Конечно, сейчас за нашим отделением в больнице вся диагностика, включая УЗИ, эндоскопию, рутинную лучевую диагностику и компьютерную томографию. Я также оказываю консультативную помощь многим лечебным учреждениям города и области по определению тактики ведения пациентов с осложнениями желчекаменной болезни и возможностей их малоинвазивного лечения и по поводу многих других заболеваний, в связи с которыми мы можем им помочь. И, конечно, наши операции. Хоть они в основном и бескровные, и многие из них проводятся без наркоза, но это всё-таки операции. Хоть у нас в больнице и нет ангиографа, но есть С-дуга – это современный рентгеновский аппарат, который позволяет во время операции видеть инструменты внутри больного в различных проекциях. Есть компьютерный томограф, масса современного эндоскопического оборудования, естественно, аппараты УЗИ. Вот сегодня я, например, дежурю и буду делать все диагностические исследования всем пациентам, которых привезёт к нам скорая, а при необходимости – и экстренные операции.

Мы принимаем пациентов с желтухами – конечно, не с инфекционными, а с механическими. То есть когда отток желчи по желчным протокам затруднен либо по причине желчекаменной болезни, либо при сдавливании этих протоков снаружи. Это бывает при опухолях печени, поджелудочной железы, при метастазах в лимфоузлы. Нередко к нам поступают больные из области и из других больниц. Например, если пациенту была сделана экстренная операция по поводу всё той же ЖКБ, но в желчных протоках во время её были оставлены камни. В экстренных случаях иначе полостному хирургу закончить такую операцию бывает просто невозможно. Больному ставится дренаж, по которому у него наружу отводится желчь, и при стабилизации его состояния на помощь приходим мы. Мы при помощи тонкого эндоскопа – холедохоскопа – разрушаем и удаляем эти камни, и пациент идёт домой уже без дренажа, здоровым человеком.

– А какие операции вы делаете при онкологических заболеваниях?

– Мы занимаемся эндоскопическим протезированием пищевода, желудка и желчных протоков. Это, конечно, не радикальные операции – мы не удаляем саму опухоль. Но, расширяя просвет органов, который был сужен опухолью, а потом, закрепляя его специальным стентом, то есть специальной металлической трубочкой, мы на порядок повышаем качество жизни таких пациентов. Эти операции выполняются как под контролем эндоскопа (как ФГДС), так и при навигации с помощью рентгеновского излучения.

С этого года мы получили разрешение на оказание высокотехнологической помощи по этому направлению. За год сможем сделать 80 операций по протезированию желчных протоков, для которых уже закуплен весь необходимый материал. После нашей операции больной идёт на противоопухолевую химиотерапию, и у нас были пациенты, которые прожили после такого комбинированного лечения более 5 лет. Понимаете, операбельность при таких опухолях, то есть положительный результат после полостной операции, пока невысока. А мы эндоскопически, то есть без дополнительных разрезов и стресса, связанного с полостной операцией, даём больным возможность нормально жить, питаться, ходить без дренажей. При раке пищевода его просвет бывает сужен настолько, что человек не может сделать даже глоток воды. Мы помогаем ему решить эту проблему и питаться более привычной для него пищей.

И любая трубка, или стома, которая после любой операции выводится больному на переднюю брюшную стенку, – это всегда очень мучительно для человека. Её нужно менять раз в 3–4 месяца, за ней постоянно надо следить. А при неоперабельном раке желудка раньше для больного такая стома была единственным способом получать питание. Мы же можем поставить ему протез желудка и избавить, по крайней мере, от этого дискомфорта.

Но, кроме этих операций, мы проводим ещё и операции при доброкачественных новообразованиях. Это полипы и ворсинчатые опухоли пищевода, желудка и толстой кишки. Здесь мы тоже заходим в просвет органа эндоскопом и так иссекаем слизистую вместе с новообразованием.

– Что ощущают ваши пациенты во время эндоскопических операций?

– Часть операций, о которых я говорил, мы проводим под наркозом. Но при большинстве эндоскопических и навигационных операций наркоз просто не нужен, что важно для тяжёлых и часто декомпенсированных больных. У человека нет нервных рецепторов в тех же желчных протоках, поэтому все его ощущения – как при обычной ФГС. Длительность наших операций тоже небольшая – это полчаса, час. Иногда, при необходимости, мы используем небольшую седацию, когда пациент по время операции находится в полудрёме – для его же спокойствия. Но никакой боли у нас никто не испытывает. Мы вообще своих больных любим, жалеем их, и, например, процедура колоноскопии – это эндоскопическое исследование толстой кишки, когда аппарат вводится через прямую кишку, у нас в больнице проводится только под наркозом.

– После операций, проведённых в вашем отделении, наверное, больного сразу можно отпустить домой?

– Нет. Чем менее инвазивная операция, тем более внимательными мы должны быть к пациентам. Поэтому несколько дней мы их наблюдаем, и только потом выписываем. Но у нас есть свои особенности – мы избавляем пациентов от операций под наркозом, причём иногда сразу от нескольких, но, например, убрать большие камни в желчных протоках за одну операцию получается не всегда. Мы подходим к камню через сформированный на оставленном ранее хирургами дренаже свищ, дробим его при помощи электрогидравлических волн. Но когда разрушается камень, образуются мелкие отломки и взвесь, мешающие нормальной визуализации. Поэтому нужно время для того, чтобы у пациента по протокам "ушла" образовавшаяся взвесь. И аналогичную процедуру мы повторяем на следующий день и так до полного достижения результата. Иногда на удаление крупного камня может потребоваться до 7 дней.

– Какой самый большой камень вы так удаляли?

– К нам обратилась пожилая женщина 78 лет. У нее был выявлен камень в желчном протоке размером 6,5 на 3 см. Она к нам в больницу поступила уже с гнойным воспалением желчных протоков. К слову, такое гнойное воспаление, или холангит – это одно из самых опасных хирургических заболеваний брюшной полости. Так вот этот камень мы дробили 7 дней, всё это время для оттока желчи у пациентки стоял дренаж, она получала антибиотики. А через 7 дней камень мы полностью вывели, дренаж убрали. И вскоре она выписалась домой. Честно скажу, что 20–30 лет назад у неё было значительно меньше шансов на такой исход заболевания. Нельзя шутить с желчекаменной болезнью. Оперировать её нужно вовремя.

У нас бывают пациенты, у которых камни в желчном пузыре образуют пролежень на стенке пузыря, потом на стенке желчного протока, "проваливаются" по этому свищу из пузыря в проток и деформируют всю желчеотводящую систему. Так, что на том же УЗИ специалист может поставить даже диагноз – "рак общего желчного протока". Были у нас и такие пациенты. После удаления камней и восстановления нарушенных стенок протоков и желчного пузыря у них всё расправлялось. А поступали они к нам с желтухой и диагнозом – "рак". Не знаю, нужно ли доводить себя до такого состояния. По-моему, нет.

– А с чем к вам пациентов привозит скорая помощь?

– Если закончить тему желчекаменной болезни, который мы занимаемся от и до – то есть от первичной диагностики и до операций на желчных протоках, то бывают такие ситуации, когда желчный камень у пациента застревает, или, как мы говорим, "вклинивается" в желчном протоке. Это экстренная ситуация, которая может привести как к гнойному воспалению в желчных протоках, так и стать причиной некроза поджелудочной железы. Потому что система протоков взаимосвязана и желчь в такой ситуации вынуждена искать для себя другие пути. А для очень нежной поджелудочной железы повышение давления в протоках просто губительно и вызывает некроз. Так вот пациента с "вклинением" камня в желчный проток мы берём к себе, заходим к нему в двенадцатиперстную кишку дуоденоскопом с боковой оптикой – это тоже аналог ФГС, чтобы вашим читателям было понятно. С его помощью мы рассекаем сосочек двенадцатиперстной кишки – это как раз выходное отверстие желчного протока, которое мы видим со стороны кишки. Оно довольно узкое и часто задерживает желчные камни. В результате камень спокойно "проваливается" в полость кишки. Сам сосочек мы не зашиваем, потому что желчекаменная болезнь – это болезнь хроническая, и камни у пациента могут появиться вновь. Поэтому "дорогу" для них мы оставляем открытой. Вся эта процедура проводится без наркоза. Ощущения, как я уже говорил, как при ФГС. А вот раньше это была бы полноценная полостная операция.

Ещё одни наши частые пациенты – кстати, тоже иногда поступающие с подозрением на рак, – это те, кто не хочет тратить время на пережевывание пищи, особенно мяса. Люди глотают целые куски, а потом мы достаем их из пищевода. Бывало, что удаляли из желудка зубные протезы. Но самое опасное – это острые куриные кости, которые в пищеводе могут встать как распорка, воткнувшись в стенки. Ничего смешного, кстати, нет, потому что прободение пищевода такой "распоркой" – это совсем не фантазия и оно опасно для жизни. Особенно внимательными нужно быть тем, кто раньше лечился по поводу ожогов пищевода или его воспаления – у них, скорее всего, остались сужения по его ходу, в которых может застревать пища.

– Алексей Дмитриевич, что делать пациентам и их родственникам, если они, прочитав этот материал, поймут, что вы-то им как раз и нужны? Как можно попасть к вам на консультацию и лечение? Нужно ли для этого специальное направление?

– У меня есть консультативный приём, проводится он со вторника по пятницу включительно, с 13:00 до 14:00 в кабинете № 126, который расположен на первом этаже хирургического корпуса ГКБ № 14. Единственное, что сейчас у меня будут 2 недели отпуска, а потом я готов принять всех, кому нужна моя помощь. В первую очередь, пациентов с механическими желтухами, причинами которых являются как камни, так и онкологические заболевания, больных с онкологическими поражениями пищевода как первично, так и с уже установленными гастростомами, с доброкачественными новообразованиями пищевода, желудка и толстой кишки, с осложнениями оперированной желчекаменной болезни. Главное – чтобы у пациента с собой были результаты всех ранее проведённых исследований и обязательно снимки, подтверждающие и отражающие характер патологии.